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1、延安大学附属医院2014 年医疗质量与安全督导检查方案为响应院方提出的“三规范”活动，进一步提高医疗质量，保障医疗安全， 规范医疗行为， 及时整改我院医疗环节存在的 不足和问题， 由创优办组织， 各职能科室参与， 抽调临床专家 对全院医疗质量与安全情况进行督导检查， 结合实际情况， 制 定本方案。一、成立组织机构组 长：刘广忠成 员：李 晖 李惠敏 张永亮 常 芳 黄剑林 刘晓婷 张锦霞 刘 燕 兰忠平 领导小组下设办公室：主 任：兰忠平 成 员：创优办全体工作人员二、检查目的通过督导检查， 引导各科室规范管理， 提高质量， 改善服 务，保障医疗安全， 促进各项工作持续改进， 为省卫计委近期
2、对我院医疗工作的专项检查打好基础， 进一步做好我院等级复 审的准备工作三、检查时间2014 年 8 月 4 10 日 四、检查方法 追踪检查法，包括个案追踪和系统追踪。五、检查标准三级综合医院评审标准实施细则省卫计委 2013 年医疗质量安全服务督导检查标准各职能科室下发的各项工作要求六、检查内容科室日常管理资料的建立健全。各科诊疗常规和规章制度、人员职责的执行与落实情况，专科医疗技术分级管理权限资料 （手术级别、 抗生素等） 医护人员资质，所有工作人员都须持证上岗。 病历书写质量与内涵。各项记录本的记录情况，按要求及时、真实记录。合理用药。不良事件的上报和危急值的登记及处置， 追踪病历记录
3、与处理情况。业务学习及培训的记录、考核与取得的效果。各科室急救设施设备的运行、 巡检和急救药品的储备情 况、应急预案及流程。医务人员基本技术 （专科） 操作的掌握情况 （心肺复苏、 四大穿刺、拆线换药等） 。（十一 ）防火防汛防盗电话知晓情况及相关设施、实施的巡检、运行情况七、组织与实施 本次督导检查分组进行 医疗组 外科系统 组长：李 晖成员：薛宏斌李晓勇张民泽张永亮杨生军营翠琴曹绍华吉改红吕育红内科系统组长：张锦霞成员：杨晓娟葛繁梅常小红贺小龙张弓任强张海延雷鹏医技系统组长：兰忠平李建龙王胜利王兴宁 张云清 刘光金樊华申向军冯小红护理组 由护理部具体负责落实院感组 由感染办具体负责落实 七、总结评比 督导检查结束后， 进行总结评比， 根据检查情况进行奖罚，并在联评通报中体现
