南通市通州区工伤事故医疗登记表

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附表一：工伤事故医疗登记表单位名称（盖章）：单位代码：编号：姓 名性 别年龄工种工伤时间事故类型联系人身份证号电话伤害经过就诊医院就诊科室入院时间诊断结论：医师签字：定点医疗机构医务科或医改办意见：经办人：（单位盖章）备注此表一式三份，工伤保险定点医疗机构、参保单位、工伤保险经办机构各一份。d