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1、人体损伤程度鉴定作业指导书1、 目的规范法医学人体损伤程度鉴定的内容、步骤和方法，确保鉴定结论科学公正。2、 适用范围人体损伤程度鉴定3、 职责中心主任批准具有法医临床学鉴定资格的鉴定人完成此项工作。4、 程序4.1 接待与受理4.1.1 来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由具有第一鉴定人资格的鉴定人接待，符合鉴定条件的由鉴定人直接受理。对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。4.1.2 来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由主任或副主任接待，对于符合鉴定条件的，由主任或副主任直接指派鉴定人受理。对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。4.1.3 对于涉及
2、听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待，对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理，对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。4.1.4 鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的，应及时向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。4.1.5 受理案件时原则上应与委托方签订司法部司法鉴定中心法医、司法精神病鉴定委托合同（以下简称鉴定委托合同），函件委托鉴定，签订该合同有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。4.2 合同评审4.2.1 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求，由具有第一鉴
3、定人资格的鉴定人进行合同评审，并在鉴定委托合同备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。4.2.2 对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审，填写合同评审记录表或在鉴定委托合同备注栏内说明，并签名认可。4.2.3 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，并保存较全面完整的记录。4.3 损伤检验4.3.1 发育与营养4.3.1.1 发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为：良好：身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组
4、的正常范围；异常：身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围；中等：介于二者之间。4.3.1.2 营养：包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为良好：粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉丰满；不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出；中等：介于二者之间。4.3.2 体表检查4.3.2.1 皮肤擦伤：应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向：典型的擦痕起始端较深，末端较
5、浅，据此可以推断暴力作用的方向。4.3.2.2 皮肤挫伤：应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。4.3.2.3 皮肤挫裂创：应检查创口的形状（不规则，如线状、棱形、类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形），创缘（粗糙，呈锯齿状，或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤，出血少）、创壁（凹凸不平，两创壁之间常有组织间桥）、创角（多为园钝、常有撕裂现象）、创腔（较浅）、创底（凹凸不平）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。4.3.2.4 皮肤锐器创：应检查创口的形状（常呈线状纺锤状），创缘（光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较
6、多）、创壁（平滑，两创壁之间无组织间桥）、创角（多为尖锐）、创腔（较深）、创底（较光滑）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。4.3.2.5 头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位置、形状、面积大小等。4.3.2.6 头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。4.3.2.7 皮肤痕迹检查4.3.2.7.1 浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平
7、坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.2 增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地（较硬或较软）。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.4 萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位置、形状、面积大小
8、，是否影响邻近组织器官功能。4.3.3 颅脑检查4.3.3.1 一般检查4.3.3.1.1 头部检查：注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围；有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。4.3.3.1.2 意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。朦胧
9、。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠；有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。深昏迷。对
10、一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，深（腱）浅反射全部消失。常有尿潴留。4.3.3.1.3 瞳孔：如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失，应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖，可能有脑干损伤。两瞳孔较小，脉快发热，有脑膜刺激征者，可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者，可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。4.3.3.1.4 精神状态：颅脑损伤者常怕刺激，如强光、噪音，伤员易怒，常以被覆盖头部，失眠，有时高声呼叫，情绪激动；有时闭目不语，感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心，偶有癫痫、狂躁、谵妄，可有逆行性遗忘。4.3.3.1.5 语言：注意伤员
11、有无运动性失语（能听懂语言，但说不出话）和感觉性失语（能发音，但不懂语言，也不知如何说）。4.3.3.1.6 姿势与体位：较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直，表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫痪体位。4.3.3.1.7 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为：颈项强直，屈髋伸膝试验（克匿格征）阳性和伸腿屈颈试验（布罗辛基征）阳性。4.3.3.2 颅神经检查4.3.3.2.1 嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅
12、闻，说出有无气味和什么气味；一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。4.3.3.2.2 视神经：应检查视力；视野；眼底。（法医眼损伤检验规程）。4.3.3.2.3 动眼神经：应检查眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时，该侧瞳孔可扩大。4.3.3.2.4 滑车神经：当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低，尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影，移步艰难，多采取倾斜头部的姿势，以纠正
13、复视。4.3.3.2.5 三叉神经：感觉支检查。嘱伤者闭眼，用棉絮，大头针和盛有冷热水试管，分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉，观察两眼有无闭合反射。运动支检查。三叉神经运动支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时，由于健侧翼状肌收缩，下颌被推向前方和伤侧，因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时，可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。下颌反射。检查方法是：伤者微张口，检查者以食指置于下颌上，用扣诊锤扣食指，观察下颌能否闭合。4.3.3.2.6 外展神经：外展神经损伤时引起眼外肌麻痹，伤者表现为伤侧眼球不能外展。4.3.3.2.7 面神经：面肌。麻痹侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、？额、露
14、齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫，损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者，为周围性面瘫，损伤在同侧面神经核以下。味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧，试其味觉。4.3.3.2.8 听神经：听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋，用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试，必要时应采用电生理学检查方法（见法医听力检查规程）。前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震颤和共济失调。4.3.3.2.9 舌咽神经：咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，
15、正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。软腭反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。4.3.3.2.10 迷走神经：运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。4.3.3.2.11 副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann第8区，向左转颈
