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1、鹤 壁 市 姬 家 山 乡 卫 生 院住 院 病 历- 科入院记录 （第 1 次） 过敏史：无姓名 董继叶性别 女年龄56岁籍贯 河南 省 鹤壁 市职业 农婚配 已婚民族 汉入院日期2013-05-04-8：00现住址：鹤山区龙卧村邮政编码458000病史采集日期2013-05-04-8：00联系人姓名： 王明生 与病人关系：配偶病史叙述者 ：本人联系人住址： 鹤山区龙卧村 电话：13939267367可靠程度：可靠科别 内科 病房 103 床号 2 住院号2013067主诉：间断头晕10天。现病史：10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前
2、因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常 。既往史：患脑梗塞5年“高血压9年”间断服降压药，否认有“肝炎、结核病”等传染病史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：生于原籍,自幼务农,无外地长期居住，无疫区疫地接触史，无烟酒不良嗜好。婚姻史：18岁结婚，爱人健在，关系和睦。月经生育史：15岁初潮-45断经，月经量中，无血块。育4男2女，均体健，家族史：父母
3、已故，死因不详，一哥已故，死因不详，否认有类似病史，和遗传病史。 体格检查T35.8度 P54次/分 R18次/分 Bp150/102mmhg发育正常,营养中等,神志清楚，精神一般，步入病房，半卧位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸型，外耳道无浓性分泌物，乳突无压疼。鼻型正常，鼻腔无浓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无偏斜。颈软，对称无抵抗。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称鹤 壁 市 姬 家 山 乡 卫 生 院病 历 续 页姓名：董继叶 性别：女年龄： 56岁
4、 病室：103 床号： 2住院号 2013067无畸形，未触及胸膜摩擦音，双肺叩诊音清。听诊，双肺未闻 及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖无异常波动，未触及心包摩擦音，叩诊:心界无扩大。听诊心率65次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右中上腹可见术后瘢痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。未叩及浊音。肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性。辅助检查 ECG:1、窦性心动过缓。2、心肌供血不足。 病历摘要 患者 董继叶、女。10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸
5、闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常 。入院查体BPBP150/102mmhg神志清，精神可。饮食差。左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性。 初步诊断 ：1、脑梗塞后遗症。2、高血压病2级（极高危）。3、冠心病。住院医师 : 主治医师： 鹤 壁 市 姬 家 山 乡 卫 生 院病 历 续 页姓名：董继叶 性别：
6、女年龄： 56岁 病室：103 床号： 2住院号 2013067 2013-05-4-8：00 首次病程记录患者 董继叶、女、56岁。鹤山区龙卧村以“间断头晕10天”为主诉入院。10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常 。入院查体BPBP150/102mmhg神志清，
7、精神可。饮食差。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结物肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸型，外耳道无脓性分泌物，乳突无压疼。鼻型正常，无浓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无偏斜。颈软对称无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。语颤一致，未触及胸膜摩擦音，双肺叩诊音清。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖无异常波动，未触及心包摩擦音，叩诊:心界无扩大。心率53次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦、无压痛、反跳痛。肝脾未触及肿大。听诊肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，关节活
8、动自如，双下肢无水肿，左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性性。心电图：窦性心动过缓，心肌供血不足。初步诊断：1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。拟诊讨论：诊断依据 ：（1）中年女性.(2)头晕。（3）既往史。左侧肌力4级，右侧肌力4级。鉴别诊断 ：脑出血 1、发病突然，意识不清，肢体障碍，头颅CT可鉴别。诊疗计划：1、查：血常规，血脂三项，FBS，肝功能，电解质，肾功能，尿常规。2、扩管、抗凝、降压药物及对症治疗。 鹤 壁 市 姬 家 山 乡 卫 生 院病 历 续 页姓名：董继叶 性别：女年龄： 56岁 病室：103 床号： 2住院号 20130
9、672013-05-05- 8:00 查房记录今日查房，患者神志清，精神可，饮食可、睡眠正常。诉头晕、减轻。辅助检查： 血RT：WBC5.9*109 。RBC：3.8*1012 . HB：126/L 。 L 32 % N 68% 。 FPG： 4.6mm0L/L。 TC：4.38mm0L/L。TG：1.61 mm0L/L。LDL 2.6 mm0L/L。HDL1.39 mm0L/L钾：4.1 mm0L/L。钠:139 mm0L/L。氯：111 mm0L/L。钙：1.9mm0L/L。镁0.8 mm0L/L。尿素：5.9 mm0L/L。总蛋白： 72 g/L。白蛋白：43g/L。直接胆红素：3.5u
10、m0l/L。总胆红素：13.8um0l/L。天门冬氨酸氨基转移酶：31u。丙氨酸基转移酶：36 u 查体：测BP146/98mmHg。舌居中，口角无偏斜。双肺叩诊音清。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦、无压痛、反跳痛。肝脾未触及肿大。听诊肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性性。按原方案用药，密切观察病情变化。 2013-05-06- 8:00 今日查房，患者神志清，精神好，大小便均正常。头晕继续减轻。查体：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率64次/分，
11、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性性。按原方案用药，密切观察病情变化。 2013-05-09- 8:00 今日查房，患者神志清，精神好，大小便均正常。无头晕。查体：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性性。按原方案用药，密切观察病情变化。 2013-05-12- 8:00 今日查房，患者神志清，精神好，大小便均正常。无头晕。查体：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力
12、正常，双侧巴彬氏征阴性性。按原方案用药，密切观察病情变化。 2013-05-14- 8:00 出院记录姓名：董继叶 性别：女 年龄：56入院时间：2013-05-04- 8:00 鹤 壁 市 姬 家 山 乡 卫 生 院病 历 续 页姓名：董继叶 性别：女年龄： 56岁 病室：103 床号： 2住院号 2013067出院时间：2013-05-14- 8:00 住院：10天入院情况：10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102
13、mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常 。入院查体BPBP150/102mmhg神志清，精神可。饮食差。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无偏斜。未触及胸膜摩擦音，双肺叩诊音清。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖无异常波动，未触及心包摩擦音，叩诊:心界无扩大。心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性性。心电图：窦性心动过缓，心肌供血不足。入院诊断：1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病诊疗经过：入院后完善相关检查，给予、抗凝，扩张血管降压药物及对症治疗，现患者一般情况好，要求出院，予以办理。出院诊断：1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病出院时情况：一般情况好，生命体征平稳，1查体：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性性。出院医嘱：1、继续外院用药。2、定期复查，3、不适随诊。4、低钠低盐饮食。
