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1、刘玮 肿瘤外科 200912 外科学进展复习重点一显微神经外科技术应用1.脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤 、垂体瘤、听神经瘤、脑室内肿瘤、脑干肿瘤等）2.脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑梗塞）3.椎管内疾病（肿瘤、血管畸形）4.功能性疾病（癫痫、三叉神经痛、面肌抽搐症等）5.先天性畸形（环枕畸形、环枢椎脱位、扁平颅底等）二神经外科新技术 1.显微神经外科技术 2.立体定向神经外科技术3内窥镜神经外科技术 4.血管内介入技术 5.放射神经外科三后腹腔镜技术在泌尿外科中的应用1.腹腔镜下肾囊肿去顶术 2.肾上腺肿瘤切除术（嗜铬细胞瘤）3.输尿管上段切开取石术 4.肾门淋巴管断流术5.腹腔镜下肾癌根
2、治术 6.肾切除术7.腹腔镜下肾盂整形术 8.肾脏部分切除术 9.膀胱全切除术四肾上腺肿瘤分类：1.原发性醛固酮增多症 2.皮质醇增多症（库兴氏综合症）3.肾上腺性征异常征 4.嗜铬细胞瘤 5.无功能肿瘤 五肾上腺的解剖髓质：分泌儿茶酚胺激素，包括肾上腺素和去甲肾上腺素皮质：球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮 树状带：糖皮质激素 网状带：性激素。六遗传性非息肉病性大肠癌HNPCC的临床特点：临床特点：1.HNPCC是来源于DNA错配修复基因突变的常染色体显性遗传疾病2.遗传这些突变的个体一生患结直肠癌的风险为80%3.与FAP不同的是HNPCC病人极少表现为腺瘤性息肉,但显示结直肠癌的早发和
3、转移,从而显示快速的腺瘤到癌的的过程。发病特点：(1)早期发生大肠癌，其诊断年龄平均为45岁,易于发生在右半结肠。这同散发性结直肠癌平均65岁和主要发生于左半结肠相有所区别(2)HNPCC病人多发生同时性或异时性结直肠癌,而且显示黏液比例增加和肿瘤分化低,肿瘤边缘淋巴细胞增生(3)常有大肠外多器官受累，如子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌，胃癌等(4)有较高的生存率,这可能与部分HNPCC病人的早期诊断有关。七遗传性非息肉病性大肠癌HNPCC的诊断Amsterdam标准()(1) 家族中至少有3个成员确诊患HNPCC相关肿瘤包括结肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤;(2) 其中1例为
4、其他2例的一级亲属(父母、兄弟姐妹);(3) 至少有连续2代患病;(4) 至少1例在50岁前发病;(5) 排除家族性腺瘤性息肉病及其他遗传性结肠癌综合征。特征：发病早，肠外肿瘤多见，肿瘤位于近段结肠，黏液腺癌多见，预后相对较好。日本HNPCC临床诊断标准：(1) 1级亲属中有3个或3个以上结直肠癌；(2) 1级亲属中2个或2个以上结直肠癌,并符合以下标准之一：结直肠癌诊断年龄小于50岁； 右侧结肠癌；同时性或异时性结直肠多原发癌； 伴同时性或异时性结肠外恶性肿瘤八GIST（Gastrointestinal Stromal Tumors）手术治疗原则：定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭
5、形细胞肿瘤。原则及方法1.GISTs往往质地脆，包膜很薄，血供丰富，且易通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例一般也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。2.GISTs一般不宜行肿瘤摘除。胃的GISTs直径 5 cm的应按胃癌D2 清扫范围手术。3.小肠GISTs 因报道的淋巴结转移率达714，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤10 cm。4.对于直肠GISTs，特别是下段GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。5
6、.对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。九GIST的恶性程度判断1.临床上的局部浸润、转移、复发等因素2.肿瘤部位也是一考虑因素，一般来说胃、食道及直肠的GISTs恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高3.肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一恶性程度 肿瘤大小（最大径，cm） 核分裂数/50HPF低度 胃 5 5 小肠 2 2中度 胃 510 5 小肠 25 5高度 胃 10 5 小肠 5 5低中度需两项都符合标准，高度只系一项符合标准即可。十肝癌肝移植的选择标准：Milan标准：1.小、单一癌灶直径小于5厘米 2.不超过3个，每个直径小于3厘米 3.
7、无血管浸润 4.无肝外病灶UCSF标准：1.单个肿瘤直径不超过6.5厘米 2.或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过4.5厘米，总的直径不超过8厘米 3.肿瘤无血管、淋巴结侵犯和肝外转移十一肝移植的适应症和禁忌症适应症： 良性疾病：1 终末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相关的肝硬化，酒精性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，血管一场所致的Buddchiari综合征，多囊肝，各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭等。肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤代谢性疾病如：终末期的Wilson病，a1抗胰蛋白酶缺乏症，肝糖原储积病。遗传性草酸盐沉积症，Crigler-Naji
8、ar综合征，低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环缺陷症所致的肝功能衰竭。（国外）终末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝脏GVHD。儿童，肝外胆道闭锁是最常见的适应症，其他包括代谢性疾病，暴发性肝衰，肝内胆汁淤滞症。禁忌症：绝对禁忌：1 肝外存在难以根治的恶性肿瘤 2 存在难以控制的感染 3 难以戒除的酗酒或吸毒者 4 患有研中心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者 5 有难以控制的心理变态和精神病 6 HIV携带者还存在争议相对禁忌：1 受体年龄大于等于65岁 2 巨大肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或伴有血管侵犯。十二 肝移植的手术方式（8）联合脏器移植十三 肝移植的并发症1. 排斥反应2. 移植肝
9、原发性功能不良和无功能3. 移植术后出血4. 胆道并发症，包括胆瘘和胆道狭窄5. 血管并发症，包括肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉破裂、门静脉狭窄和血栓形成、下腔静脉狭窄和梗阻。6. 肝移植晚期并发症，包括高血压、肥胖、痛风、低镁血症、高脂血症、一些骨骼疾病、肌肉疾病、复发性疾病如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎十四 肝门部胆管癌的临床分型和手术方式 Bismuth-Corlette分型 型：肿瘤位于肝总管分叉部一下，未侵犯汇合部 型：肿瘤位于肝胆管分叉部，即侵犯汇合部但未累计到左右肝管型：a型：肿瘤位于肝总管并侵犯右侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞 b型：肿瘤位于肝总管
10、并侵犯左侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞型：肿瘤位于肝总管同时侵犯双侧一、二级肝管分支以上。手术方式 、型：行肝外胆管、胆囊切除之同时作区域淋巴结清扫，肝门胆管与空肠Roux-Y吻合术； 型以上的病变：需要在上述术式的基础再附加左或右肝页部分切除术； 型：需行扩大根治术切除包括左或右半肝切除。十五 肿瘤的外科治疗原则：良性肿瘤的外科治疗原则 1.完整切除 2.明确病理性质 恶性肿瘤的外科治疗原则1.明确诊断 （病理诊、临床诊断和分期 ）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 3.全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式
11、4.防止医源性播散 十六 无瘤技术要点1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。6.术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。十七 无瘤手术要点：1. 切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过
12、小而过分牵拉或挤压肿瘤。2. 探查要轻柔、细致、由远及近。3. 肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。4. 肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。5. 标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。十八 背阔肌肌瓣的优点： 1该肌瓣血管蒂变异少，蒂较长 2.血供可靠丰富，成活率高 3.神经同时移位，肌瓣不易萎缩 4.组织容量丰富5.供瓣部位隐蔽 6.肌瓣附着皮下脂肪层较厚，触感较好7.手术相对简
13、单，不需要吻合血管，手术成功率较高十九 肿瘤外科的作用预防作用：先天性或家族性结肠息肉病 先天性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎 多发性内分泌增生症II型和III型 白斑病 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉 诊断作用：细针吸取 针穿活检 咬取活检 切取活检 切除活检 1.如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。2.还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。治疗作用：1.治愈性手术：是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。2.姑息性手术：晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。 3.辅助性手术：为了配合其它治疗
