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1、4-1 【一、病史临床】男，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8。【二、影像图片】A胸部后前位平片(A) B 胸部CT肺窗(B) C 纵隔窗(C) 【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺上叶前段 2.病灶内可见充气支气管影 3.纵隔内可见多个肿大淋巴结4.病灶可能是由胸膜向肺内生长的 正确答案： 1:(位于右上肺后段) 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺结核 B肺栓塞C大叶性肺炎D支气管肺炎 E中央型肺癌 正确答案：C 【四、影像表现】 X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。 CT：肺窗示右肺
2、上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】 1肺结核 2中央型肺癌 3大叶性肺炎 4肺栓塞【七、讨论】 大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。本病多见于青壮年。临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。 典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。 亚段性
3、肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。4-2 【一、病史临床】女，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。【二、影像图片】A 胸部平片正位(A) B 胸部CT平扫肺窗(B) C 治疗后胸部平片正位(C) 【三、问题】1Ture OR False1.病灶主要位于双下肺 对: 错2.病灶呈弥漫分布 对: 错3.为了排除肺泡癌，增强扫描很有必要 对: 错4.病灶最大的特点是沿肺纹理分布 对: 错正确答
4、案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺泡癌 B转移瘤 C支气管肺炎 D真菌感染 E肺结核 正确答案：C 【四、影像表现】 治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。CT可见双肺沿支气管分布的大片状模糊影。 治疗后：双肺纹理基本正常，片状影消失。【五、诊断】 支气管肺炎【六、鉴别诊断】 1肺泡癌 2肺结核 3真菌感染 4支气管肺炎【七、讨论】 支气管肺炎（Brochopneumonia），即小叶性肺炎，常见病菌有金葡菌、肺炎双球菌等，病菌先引起支气管炎，支气管粘膜充血、水肿，进而累及呼吸性支气管及肺泡，进而破坏肺
5、实质结构形成空洞。多见于婴幼儿、老人及免疫功能低下患者。临床上常有咳嗽、呼吸困难、紫绀及胸痛。体温可不高，白细胞总数也可不高。 影像诊断要点：肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊小结节及斑片影，实变影一般较小。病变可融合，形成大片影。病灶多位于两肺下野内带。4-3 【一、病史临床】女，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗。【二、影像图片】 A B C D E F 胸部CT平扫肺窗（A、C、E）和纵隔窗（B、D、F）【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺中、下叶 对: 错2.病灶很可能起源于右侧中、下支气管 对: 错3.图B可见右中间支气管管腔明显狭窄 对
6、: 错4.肺内病灶没有钙化，结核的可能性不大 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺泡癌 B大叶性肺炎 C肺慢性炎症 D肺结核 E尘肺 正确答案：D 【四、影像表现】 右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影；右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。【五、诊断】（右侧）肺结核【六、鉴别诊断】 1大叶性肺炎 2肺结核 3肺泡癌 4肺栓塞 5尘肺【七、讨论】 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌引起的呼吸系统感染性疾病，是慢性传染病。渗出、增殖及干酪样坏死是肺结核的基本病理
7、改变。临床表现：呼吸系统症状常见有咳嗽、咯血及胸痛等，全身症状常见有低热、盗汗、乏力、消瘦等。 影像诊断要点：继发性肺结核（型）中的 浸润型肺结核为最常见结核类型。多见于双侧上肺，包括片状影、小结节影，一般较散在。病灶进一步进展，可发生钙化、纤维化，可形成结核球或空洞等。 肺结核需与肺炎鉴别：肺结核灶密度较高，一般散在，内常有钙化或纤维条索影，进展较慢，抗炎治疗无效；一般的急、慢性肺炎密度较低，少有钙化，抗炎治疗有效。4-4 【一、病史临床】男，28岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无发热、盗汗。【二、影像图片】 A胸部CT平扫肺窗横轴位 B胸部平片正位 C重建冠状位 【三、问题】1Ture OR
8、 False1.病灶位于左上肺 对: 错2.病灶内侧与支气管相连，肺癌可能性最大 对: 错3.病灶边缘可见长毛刺，可以肯定炎性假瘤的诊断 对: 错4.此肺内孤立结节，结核瘤可能性不大，因为瘤内没有钙化。 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A转移瘤 B炎性假瘤 C肺癌 D肺脓肿 E结核瘤 正确答案：E 【四、影像表现】 X线：左上肺外带可见一类圆形结节，边缘光滑清晰，内密度较均匀； CT：左上肺舌叶见一占位性病变，呈类圆形，大小约1.81.2cm，边缘可见长毛刺，内密度较均匀。【五、诊断】（左上肺舌叶）炎性假瘤，不能完全除外结核瘤。【六、鉴别诊断】 1结核瘤 2肺脓肿
9、3单发转移瘤 4肺癌 5炎性假瘤【七、讨论】 结核球是纤维包裹的干酪性病变，一般呈类圆形致密影，生长缓慢，需数月或12年方有增大。 影像诊断要点：大小多为23cm，少数在4cm以上；结核球密度较高，常可见钙化及空洞；周围多有斑点及条索状卫星灶。 需与肺良、恶性肿瘤鉴别：结核球密度较高，内常有钙化或溶解区，边缘常有卫星灶，HRCT有助于显示细节，特别是三维重建，对毛刺、切迹及周边显示更清晰，动态增强扫描有助于鉴别。4-5 【一、病史临床】女，50岁，反复咳嗽、咳痰十余年，再发一月，青霉素治疗效果不佳，血象正常。【二、影像图片】 A B C D E F 胸部CT平扫肺窗（B、D、F）与纵隔窗（A、
10、C、E）【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺下叶 对: 错2.图5.F显示“空气半月征” 对: 错3.图A显示空洞壁薄而光滑 对: 错4.病灶位于右侧肺门，形成空洞，中央型肺癌最有可能 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺癌 B肺曲霉菌病 C肺隐球菌病 D肺脓肿 E结核瘤 正确答案：B 【四、影像表现】 CT平扫肺窗示左肺门下靠近纵隔环形空洞，壁薄而厚度均匀，内见结节状突起，形成环形空气影，结节中间和后部密度增高。【五、诊断】 （左肺门下）曲霉菌病【六、鉴别诊断】 1肺隐球菌病 2中央型肺癌 3慢性肺脓肿 4肺曲霉菌病 5结核瘤【七、讨论】 肺霉
11、菌病多见于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂大量应用以及机体抵抗力低下 (如糖尿病以及器官移植等) 患者，由霉菌侵入肺而引起。能致病者有10余种，常见有曲菌、新型隐球菌、放线菌、白色念珠茵等。多为继发性，原发者少见。主要变化是炎症、坏死、出血、脓肿、肉芽肿，晚期可引起纤维化。临床有低热，呼吸道症状，胸痛，咯血等，也可无明显症状。 影像诊断要点：曲霉菌病：典型表现为空洞(腔)内球形内容物，空洞(腔)壁与内容物间可见新月状或环状透亮影，球形内容物可随体位变动而移动。肺隐球菌病：常表现为肺结节，多位于胸膜下，可多发，空洞少见，钙化罕见。也可表现为局限性肺炎改变，无特异性。其它：多表现为支气管炎或
12、肺炎，无特异性。 与一般肺炎鉴别：困难，需结合病史。4-6 【一、病史临床】男，32岁，胸部外伤。【二、影像图片】 A胸部CT平扫肺窗(A) B 纵隔窗(B) C冠状位重建肺窗图(C) 【三、问题】1Ture OR False1.病灶局限于左上肺野 对: 错2.双下肺可见局部肺不张 对: 错3.为明确诊断，增强扫描是必要的 对: 错4.除了外伤，气胸还可能由多种原因引起 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A结核性胸膜炎 B胸膜转移瘤 C液气胸 正确答案：C 【四、影像表现】 肺窗示左肺体积变小，左上肺舌叶区见弧形无肺纹理气体区，双下肺可见大片状高密度影，边缘模糊。纵隔窗示双侧后胸腔弧形液性低密度，双下肺局部受压膨胀不全，邻近胸胸膜可见增厚。【五、诊断】 双侧胸腔积液并双下肺部分肺不张，左侧气胸。【六、鉴别诊断】 1液气胸 2胸膜转移瘤 3结核性胸膜炎【七、讨论】 胸腔积液（pleural effusion）即胸膜腔内液体积聚，结核、炎症、肿瘤、外伤及结缔组织病等均可导致。气胸（pneumothrorax）由空气进入胸膜腔引起，胸壁穿通伤、胸部手术及穿刺均可导致。胸膜腔内同时有气体和液体称液气胸。
