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1、医疗保险中社会保险与商业保险相结合案例 2月19日,天津市市教育委员会、市劳动和社会保障局、市财政局和市卫生局四部门联合下发告知，建立以社会保险为基本,商业保险为补充的学生医疗保障体系,规定凡坐落在我市范畴内的中央部委直属一般高等院校、外地驻津一般高等院校和我市大中专院校(涉及一般本科院校、高职高专学校、中档专业学校、技工学校等)，都必须按规定做好本校全日制学生参与城乡居民基本医疗保险工作。要点如下；一、大学生医保按属地原则解决此前诸多高校都采用学生入学自愿参与商业保险的方式，但在大病保障上,商业保险仍显得力量局限性,大学生一旦患上大病将难以承受。根据国务院办公厅下发的有关将大学生纳入城乡居民
2、基本医疗保险试点范畴的指引意见,此后大学生住院和门诊大病医疗,按照属地原则通过参与学校所在地城乡居民基本医疗保险解决。这一政策合用于所有坐落在我市范畴内的中央部委直属一般高等院校、外地驻津一般高等院校和我市大中专院校(涉及一般本科院校、高职高专学校、中档专业学校、技工学校等)的全日制学生。二、学校可代收医疗保险费 按照规定,此后各级各类学校(含中小学)和托幼机构应当组织并保证学生小朋友先行参与城乡居民基本医疗保险,任何学校和托幼机构不再组织学生在未参与城乡居民基本医疗保险的状况下,参与商业医疗保险。为以便学生小朋友参保，各级各类学校(含中小学)和托幼机构可直接代收学生小朋友缴纳的医疗保险费,存
3、入“基本医疗保险费缴费”专项财务科目,用于基金暂存、解缴。经办机构应积极协调各指定银行，完善缴费服务，保证学校缴费及时到账,以保证学生小朋友及时报销医疗费用。三、困难学生小朋友参保有补贴为了做好学生小朋友参保工作,有关部门对有关政策进行了明确:1. 延长参保缴费期。以院校为单位参保的缴费期延长至2月1日。2. 继续做好困难学生小朋友参保工作。属于低保、重度残疾、特殊困难家庭、享有国家助学贷款范畴的学生小朋友，参与城乡居民基本医疗保险户籍的重度残疾、享有低保和特困救济的学生小朋友参保身份认定原则与我市学生小朋友一致。认定凭证涉及残疾人证、低保证、特困救济卡及学生小朋友户籍所在地街道(乡镇)等主管
4、部门出具的有关证明。3. 完善大学生就医政策。对于具有我市户籍的已参保学生在外地就读期间，以及在我市学校就读的已参保外地学生在原籍期间发生的一般住院医疗费用，可以按照城乡居民基本医疗保险规定的报销范畴和原则支付,但应当按照规定办理转外地就医的有关审批手续。4. 将具有条件的大中专院校卫生院等医疗机构纳入医疗保险定点医疗机构管理。在天津大学、南开大学、天津商业大学等校办医院纳入定点管理的基本上,积极开展大中专院校学生门(急)诊报销制度试点工作,摸索大学生一般疾病门诊报销工作,待条件成熟后向全市推广，按照有关规定继续享有全额政府补贴。 分析 人们面临疾病的风险，治疗则需要一定费用，这将对正常的学习
5、工作生活导致一定冲击。因此，医疗保险的建立则十分必要,医疗保险的保障和补偿作用可以减少疾病风险给人们带来的损失。社会保险和商业保险是风险保障服务的两大资源,应当通过有效的机制加以合理组合，以减少全社会的风险管理成本，提高全体社会成员的风险保障水平。在医疗保险范畴，同样需要将社会保险与商业保险有效结合。天津市建立以社会保险为基本,商业保险为补充的学生医疗保障体系，正是在医疗保险中将社会保险与商业保险有力结合的具体体现。 诸多高校都采用学生入学自愿参与商业保险的方式，但在大病保障上,商业保险仍显得力量局限性,大学生一旦患上大病将难以承受。鉴于此种状况，社会保险介入医疗保险领域势在必行。以社会保险为
6、基本,商业保险为补充的学生医疗保障体系建立后,大学生疾病费用特别是一旦患上大病的费用将得到较好的补偿,这样，保障了学生正常的学习生活，也减轻了学生家庭的经济承当。同步，大学生就医政策得到完善。 而学校代收医保费用的规定,对保费的上交和有效管理十分有利。这样可以以便小朋友参保,扩大参保范畴，加强对小朋友的医疗保障。上述案例中尚有有助于困难小朋友参保的具体规定，如延长参保缴费期等规定,这样将困难小朋友纳入了参保范畴，正是社会保险保障广大人民特别是弱势群体权益的生动体现,充足体现了社保的公平性及调节收入分派的功能。随着社会保险的发展，商业保险逐渐变化了业务范畴和服务对象,当今社会的商业保险重要是为具
7、有缴费能力的社会成员提供社会保险之外的多种风险保障服务，提供社会保险基本上的补充保险服务。天津在建立以社会保险为基本,商业保险为补充的学生医疗保障体系中,应当在保障学生基本医疗需要的基本上,根据学生不同的经济能力与保险需求,研发更多险种，满足不同群体的利益需求,建立多层次保基本全覆盖可持续的风险保障体系。建议 社会保险的发展对商业保险具有挤出效应。在社会保障需求和缴费能力一定的前提下,由于强制性的社会保险满足了社会成员的一部分保障需求,相对地说，对商业保险的需求将自然减少，也就是说商业保险的部分需求被强制取代。 国内现行的社会医疗保障体系是3+1模式,即职工医保城居医保新农合和医疗救济相结合。
8、将来的发展方向是2+1模式，即职工医保+城乡居民医保+医疗救济。或者是11模式，即全民医疗保险+医疗救济。在社会医疗保障体系发展的过程中，应当明确不同部门的角色定位。政府应通过社会保险直接提供基本风险保障服务并且通过制定规则对商业保险和互助合伙保险进行规范和监管,通过税收等优惠政策增进其健康发展。社会成员应当制定自己的风险管理筹划，依法参与社会保险,积极争取自己的社会权益，并力所能及地购买一部分商业保险作为补充。至于保险公司不应当把重点放在让有关部门让出市场,而是在政府实行的社会保险基本之上为百姓提供补充性保障。保险公司应加强险种开发，合适扩大在本地分支机构的职权,保险服务应当贴近本地实际,运用现代信心技术,加强经验数据的分析,并加以充足运用，逐渐提高精算工作水平,有效执行保护保险创新知识产权的政策。整个社会需要优化医疗保险环境，加强医疗卫生体系、药物流通体系社会、社会诚信体系、金融体系的改革和完善。在医疗保险体系建设的过程中，社会保险应与商业保险达到合伙共赢,实现保险客户资源、社会管理资源、机构人才资源的整合。一方面社会保险推动商业保险的发展，商业保险可以借助社会保险的平台参与社会风险保障服务。另一方面,这社会保险管之中可以引入商业保险的市场机制,提高社会保障体系运营效率。在保证决策权和监督权的前提下，让商业保险公司承当部分服务工作,从而减少社会保险运营成本,达到双赢局面。
