二甲医院评审标准与评价细则

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1、二甲医院评审标准与评价细则、医院管理（168分）项目 内容评审标准分 值检查方法判 定 结 果建门 HU.7XJ 仓立口部门 负责 人主管领 导1.职南 质控不 人事不 等。电科室：设办公室、医务科 斗、院感科、门诊办、护王 斗、财务科、总务科、信息里、部、 科3查人事资料和职工花名 册。标准中所列科室并全， 每缺一科扣1分；科室主任配备齐全，每 缺一科扣分。科室设置2.临E 一级If 急诊不 科、目 医科、 重症H 二级1 内科: 心血唯 外科: 泌尿夕 妇产不 儿科:和科乌 下床下 斗、必 克科、麻酉， 三学年 下床不应准 久田应七 卜科、 3：送设力I :1室：科、 耳房F科、-、B1室

2、：4 7F吸、L 3 7，同心内取外科、妇产科、儿 工喉科、口腔科、中 皮肤科、感染科、 i防保健科。、以上专科，设消化、 血液等。、以上专科，设普外、 ,尊。卜、产科。卜、新生儿科。3同上。一级科室每缺一科扣 1 分；二级科室缺料扣分。（10 分）3.院级重点专科：全院应有3个以 上重点专科，每个重点专科具有 20张以上床位数和必要的医疗设 备。同上。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于 20 张扣分。4.医技科乌 输血科（If 理疗（可上 消毒供应医 超声、心巴3:设药剂科 11库）、病理 康复科合设 口内窥镜室 工图等。*检验科、E科、影像科、 ）、丰采室、 、营养室、2同上。每缺一科

3、扣分。5.其他科室：图书馆（室）、病案 统计室。同上。每缺一室扣分。项目内容评审标准分值检查方法判 定 结 果扣分得分扣分原因（二）人力资 源（20 分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1查资料。超过10咐口分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比）1:;床位与病床护士之比）1：。4听汇报、查资料。了解：人员编制、 人员学历、资历、专业年限、技术 职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低扣2分，床护比低扣1分。3.卫技人员占全院职工总数的75%护理人员占卫技人员的50% （不含非护理岗位上有护理职称人员）4同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低

4、1个百分点扣2分。4. 一级科室和重点专科学科带头 人、科主任必须是副主任医师或 以上医师担任；二级科室主任应 是主治以上医师担任。加强重点 学科建设和人才培养，有学科带 头人选拔与激励机制。3查看相关文件、证书。4、一级科室、重点科室 主任不是副主任医师以 科扣1分；二级科 室主任不是主治医师以 科扣1分；无学科 带头人选拔和激励机制 扣1分。查资料了解卫生技术人员梯队建5.卫技人员的梯队建设结构合理。2设情况。抽查2 3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中各类卫技人员结构比例不合理扣1分。级、初级医师结构比例合理结构。6.建立医师定期考核制度并落实。2查

5、医师定期考核档案。未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证 书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。目内容评审标准分 信检查方法判 定 结 果扣分得分扣分 原因T依法执业第 z(1.严格执行医疗卫生管理法律、法 规。5医院应依据法律法规制 订相应的制度、规范、规 章等实施文件和组织培训 计划。重点是：医疗机 构管理条例、医疗事 故处理条例、执业医 师法、护士条例、母婴保护法、侵权 责任法等。提供法律 法规督促检查的记录和整 改措

6、施。检查法律法规 执行情况。组织现场考 试考核。（抽查医务人员 10名）无相应的制度、规范等文 件扣1分。培训率低于80% 扣1分。无督促检查执行 记录扣1分。考试考核有 1人不合格扣1分。有较 严重违法行为者，此项不得 分。2.按医疗机构管理条例的规定， 医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊 疗科目等注册事项发生变化应及 时变更。5核验医疗机构执业许可 证及其诊疗科目。诊疗科目与执业许可证不 符，发现一个不符该科立即 停业并扣4分。未及时变更注册扣2分。3.卫生技术人员实施执业资格准 入管理，严格执行执业医师法、护士条例等法规。5现场考核。抽查23个科室医务人员，查验执业

7、 资格证及执业证，校验其 执业地点、执业范围，了 解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发 现1人扣3分，如有超范围 执业，1人扣5分。4.医院每年有法律、法规培训计 戈山每年不少于两次组织全院人员 培训并有记录。5考核医院领导班子、职能 处室负责人、部分科主任、 护士长（15人），了解对 医院卫生法律法规和规章 知识的知晓情况。少1次培训记录扣1分，有 1人不及格扣1分。强织机构和管理(20介 z(1.医院有健全的科学管理体系，有 一个结构合理、分工明确、团结合 作的领导班子。各职能部门应配备 专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构模式图 与领导班子成员名单；提 供职能科室人员名单、工

8、 作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导班子分工不明确扣 1分；职能科室无计划、无 总结一科扣1分。2.医院有年度工作计划和中、长期 发展规划并做好执行计划的检查、 考核、评价工作。3查年度工作规划中长期 发展规划文件。无年度计划扣1分，无中 长期规划扣1分；年度计 划落实不好扣1分。3.医院有完整的规章制度和各类 人员岗位职责，职工熟悉本职工 作。3查医院管理的各项规章制 度和冈位责任制。无相关规章制度缺一项扣 1分，抽考3名科室领导，有 1人不了解本岗位职责扣1分。项目内容评审标准分 值检查方法判 定 结 果扣分得分扣分原因4.实行院长负责制，建立科学决策 机制，“三重一大”事

9、项经集体讨论并按规定程序报批。院领导 把主要精力用于医院管理工作，推 进医院管理职业化进程。四组织机构和管理第 ， 分5.建立会议制度、行政查房制度。 会议制度：院务会、行政办公会、 中层干部会、职工代表大会等。行 政查房制度：医疗护理质量、医疗 安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）6.医院成立职代会，有民主管理制 度，行而民主权另。7.全面推行院务公开工作，及时、 准确向卫生行政部门上报院务公 开和服务数据，有院务公开制度和 公示栏，定期公开。开展病人、职 工对院务的满意度调查。五应急管理需 ， 分1.有突发事件（突发公共卫生事 件、灾害事故、医院内部突发事件） 应急预案并组织

10、演练。2.承担突发公共卫生事件和灾害 事故紧急医疗救治任务。，的大、目惜了场长情 件制一策项用现院施 文任登次要使；、实 制责三项重金论室.，的 任标“事、资讨科况制 责目对大免度体入情任解情项人、有领、目 一了施事要排院公期。 入实”重安况解办任况而长，重任额集深房责邙院况1 事大无导查标查会议记录及其落实情 况。查行政查房记录及发 现问题的整改措施及落实 情况。查职代会相关资料和医疗 质量、医疗安全管理、行 风廉政建设等公开情况。查相关资料、卫生行政部 门的记录和卫生统计信息 次资料，现场查看公示栏。预应接 ， 事理、方案 共处织讯备方 公急组通预练 发应伍、的演 突故队品员织 无事急药病

11、组。 有害应、伤并录 院灾含备批，记 医、动 查件案急纳案活参加本地区急救医疗网， 能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任 务。（查记录、查询属地 卫生主管部门）无院长目标责任制扣1分；院长从事管理时间少 于三分之二扣1分；重大 事项未经集体讨论扣 3分。缺1项会议制度扣1分，会 议决议不落实1项扣分；行 政查房缺1项纪录扣1分， 发现问题无整改措施或落实 不好扣1分。未成立职代会扣分，未对重 大方项实行民主决策扣1 分，内容不符流于形式扣 1 分? 未按要求向卫生行政卫生部 门上报开展情况和数据扣 2 分，上报不及时、不准确扣 1分，无公示栏扣1分。未 开展满意度调查扣1分。无突发公共

12、卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣 5分；无组织演练扣2分；发 现院内重大事件处理不及时1次扣3分参加急救任务不得力？造成 不良影响1次扣3务。3.建立传染病应急营埋相关制度 并组织实施，有效预防和控制传染 病的传播，建立传染病应急值班制 度。5查资料和记录。无制度或制度未落实扣 2 分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(六)信息管理(20)1.医院信息化建设规划和专职管 理人员、经费保障、规章制度和操 作规程。2检查医院信息化建设规 戈I、年度计划和预算； 建立专职管理人员和岗位 职责；制定医院网络和 计算机使用管理制度和操 作规程。无规划扣分，无预算扣分， 无专职管理

13、人员和岗位职责 扣分，无规章制度和操作规 程扣。2.根据卫生部医院信息系统基本 功能规范的规定，满足医院管理 和临床工作需要。信息系统能及 时、准确、收集、整理、分析和反 馈有关医院管理和临床信息。2根据卫生部医院信息系 统基本功能规范的规定 进行检查。了解信息网络 是否健全，是否满足医院 管理、临床、护理、医技 等陪B门的需求。信息分析 和反馈是动态的，与时俱 进的。医院未建信息网络不得分， 不完善根据情况适当扣分； 不能满足管理临床、护理、 医扭等部门需要扣2分。3.严格执行信息化的安全和保密 制度，保障系统安全，保护患者隐 私。3检查是否系统安全、数 据女金及应急措施；检 查信息系统主机房各项安 全措施情况；是否有防 病毒、防火墙、入侵监测 等软件或硬件设备；是 否有数据备份、服务器备 份和网络线路备份措施； 是否启应急措施；是 否实行信息系统操作权限 分级管理，是否有管理人 员授权机制。没有独立的主机房扣1 分；没有应急措施扣1分； 没有防病毒、防火墙、入 侵监测等软件或硬件设备扣 分；没有数据备份、服务 器备份和网络线路备份措施 扣分；未实行信息系统操 作权限分级管理扣分；没 有管理人员授权机制扣分。 各项措施不完善适当扣分。