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1、申报登记号：（省市简称 ）卫职申（ 年度）第 号数据库编号：申报日期： 年 月 日职业病危害项目申报表 申报单位(盖章) 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日此页粘贴本企业营业执照副本复印件此页粘贴本企业组织机构代码证复印件此处粘贴本企业法定代表人身份证复印件（无身份证的粘贴其他有效法律证件复印件）此处粘
2、贴本企业职业卫生负责人身份证复印件（无身份证的粘贴其他有效法律证件复印件）一、 申报单位基本情况表单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型企业规模行业分类职业卫生负责人联系电话负责部门填报类别第一次申报变更申报变更原因申报人联系电话填表年末职工人数生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、 申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m
3、3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。三、主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）四、职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期 年 月 日职业病危害因素检测机构检测日期 年 月 日五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数123456789合 计填表部门填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日
4、期六、 放射性同位素登记表序号放射性同位素名称半衰期（年）额定活度(Bq)数量(枚)用途生产厂家购入日期所在装置或场所（移动使用的源库位置）设备使用情况源库情况接触射线职工人数说明： 1.“放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素的名称，如192Ir； 2.“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）3.71010贝可（Bq）； 3.“用途”指所使用的放射性同位素的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等； 4.“所在装置或场所”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称; 5.“设备使用情况”指目前该放射性同位素运行情况，如正常使用
5、、闲置、待报废或报废等； 6.“源库情况”填写源库的状况，如无源库填无。七、射线装置登记表序号射线装置名称型号额定管电压(KV)用途生产厂家购入日期所在场所名称设备使用情况接触射线职工人数说明： 1.“额定管电压”指X射线机的额定管电压； 2.“用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等； 3.“设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；职业病危害项目申报表填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照下表1给
6、出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型企业注册类型企业注册类型国有企业股份有限公司集体企业私营企业股份合作企业其他企业联营企业港、澳、台商投资企业有限责任公司外商投资企业【行业分类】按GB/T47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。表2 变更原因申报变更原因采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变改建、扩建、
7、技术改造、技术引进项目用人单位名称改变法定代表人改变年度申报数据改变其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。表4 职业病危害因素分类表职业病危害因素生产性粉尘化学毒物金属及其化合物类金属及其化合物刺激性气体窒息性气体酸、碱有机溶剂苯的氨基
8、硝基化合物酚、醇、醚类化合物多环芳烃类化合物油类、合成树脂农药及药物其他物理性因素生物性因素表5 职业病危害因素分类表粉尘钡及其化合物矽尘钒及其化合物煤尘（游离SiO2含量10%）铀及其化合物石墨尘铬及其化合物炭黑尘镍及其化物（不含羰基镍）石棉尘四乙基铅滑石尘羰基镍水泥尘（游离SiO2含量10%）氧化锌云母尘有机锡陶瓷尘磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） 磷化锌电焊烟尘磷化铝铸造粉尘氰化钠、氰化钾棉尘砷及其化合物（不含砷化氢）其他粉尘氟及其化合物(不含氟化氢)化学毒物甲醛铅及其化合物（不含四乙基铅）氮氧化合物汞及其化合物碳酰氯（光气）锰及其化合物二氧化硫镉
9、及其化合物氨气 铍及其化合物氯气铊及其可溶性化合物硫酸二甲酯甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)醚类化合物一甲胺氯甲醚硫化氢 多氯联苯磷化氢（膦）氯化萘一氧化碳多氯萘砷化三氢（胂）醌氰化氢蒽醌氟化氢吖啶硫酸菲硝酸荧光素盐酸荧光增白剂氢氧化钠油彩苯 柴油甲苯煤油二甲苯蒽油正己烷木酚油汽油松节油二硫化碳润滑油二氯乙烷焦油三氯甲烷（氯仿）环氧树脂氯乙烯尿醛树脂氯丙烯酚醛树脂三氯乙烯有机磷类农药氯丁二烯氨基甲酸酯类农药四氯化碳拟除虫菊酯类农药苯胺 杀虫脒N-甲基苯胺溴甲烷N-异丙基苯胺六氯苯对硝基苯胺氯丙嗪对硝基氯苯/二硝基氯苯氯噻嗪二苯胺酚噻嗪二甲基苯胺异丙嗪联苯胺聚氯乙烯硝基苯 丙烯酰胺二硝基苯(全部异构体)丙烯腈二硝基甲苯肼类化合物（含肼）三硝基甲苯二甲基甲酰胺苯
