《人类辅助生殖技术校验申请书-空表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人类辅助生殖技术校验申请书-空表.docx（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、人类辅助生殖技术校验申请书工程：口夫精人工授精技术口供精人工授精技术口体外受精-胚胎移植及其衍生技术申请单位主管部门申请日期年 月 日广东省卫生健康委2014年3月医疗机构意见:负责人：（公年章）月日主管部门意见：负责人：（公章）年月日填写说明一、此申请书供医疗机构申请人类辅助生殖技术夫精人工授精技 术、供精人工授精技术、体外受精-胚胎移植及其衍生技术三个工程校 验填写。每个申请工程需单独填写一份申请书，不得合并填写。二、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技 术管理方法和人类辅助生殖技术规范。三、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨。对填写不符合要求、
2、资料不完备的申请书予以退回，重 新填写申报。经审查，假设填写内容不真实，那么取消申请资格。四、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。五、本申请书应附如下资料：（第2-9项于省卫生健康委办证大厅 领取许可结论时提交）1、针对上次评审或校验专家意见所做的整改情况的报告2、医疗机构执业许可证复印件（现场提交）3、上次评审的人类辅助生殖技术行政许可决定书复印件或人 类辅助生殖技术批准证书（副本）（现场提交）4、近2年人类辅助生殖技术业务开展情况总结和统计报表（现场 提交）5、设置人类辅助生殖技术的建筑设计平面图（现场提交）6、人类辅助生殖技术的操作手册及各项规章制度（现场提交）7、设置
3、人类辅助生殖技术开展的技术业务范围、设备条件、技术 人员情况和组织结构（现场提交）8、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交）9、相关专业人员的资质证书复印件（包括医师执业证、职称证书、培训证书、学历学位证明等（现场提交）。六、仅需体外受精-胚胎移植及其衍生技术填写的工程以“*”标识。申请单位名称性质综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：单位地址邮编联系 法人代表联系 人员情项目总姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职口 兼职口 何时何地开始从事生殖医学专业工作：况负专业工作简述：责人姓名性别出生年月人临 床 负 责 人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职口
4、兼职口 何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：实 验 室 负 责 人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长 专职口 兼职口何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：姓名 年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点员情况其它人员候诊室_平方米诊室_间平方米检查室间平方米取精室平方米场授精室平方米卫生标准类人工授精实验室平方米卫生标准类所男性学实验室平方米卫生标准类情取卵室平方米*卫生标准类况胚胎移植室平方米*卫生标准类B超室平方米卫生标准类其他辅助区域_平方米总面积平方米妇检床张B超仪台（配阴道探头）设备 情 况生物显微镜台解剖显微镜台*倒置显微镜/显微操纵仪台程序冷冻仪套*禺心机台百级超净台台二氧化碳恒温箱台负压吸引器台精液分析设备套保温试管架个纯水制作装置个恒温平台个液氮保存罐个液氮运输罐个冰箱台其它设备：见附表细胞/分子遗传学检查有口无口生殖免疫学检查有口无口影像学检查有口无口常规临床检验有口无口其它设备:名称数量近 两 年 开 展 此 项 工 作 情 况开展工程：批准（或上次校验）时间：工作量（每年周期数）：临床周期妊娠率：出生率：具体附上统计报表工作流程图：医疗机构伦理委员会意见:负责人：年 月 日
