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1、发热卫生部中日友好医院 黄金昶一、化疗引起发热【病因】化疗药直接引起发热的机会相当多见，平阳霉素及博莱霉素是最常见引起发热的化疗药物，导管介入治疗引起发热也多有发生，有时可高达40。阿糖胞苷、氮烯咪胺、培普利欧霉素、更生霉素、L-门冬酰胺酶、雄激素等有时也会引起低热。肿瘤坏死物吸收入血可导致发热。有些发热可能与释放内源性致热源有关。内源性致热源在被激活以前，以无活性的状态存在于白细胞及某些肿瘤细胞内，在某些特定条件下，如注射化疗药物或发生感染时，这些物质被迅速激活，变成有活性的内源性致热源进入血液中，刺激下丘脑合成前列腺素E，作为中枢传导介质而引起发热。短期内大量致热源释放入血，则可能引起高热
2、；少量的致热源缓慢入血，则可能引起慢性低热。【临床表现】平阳霉素的发热常在注射后1小时左右发生，34小时消退。博莱霉素多在34小时后发热，持续几小时后自然消退。平阳霉素可引起38.7%的患者发热。培普利欧霉素多在用药后45小时发热，一般热度不高，据397例患者分析，有发热、不舒服感者97例，占24.4%。单纯化疗药物引起的发热与常见药物热不同，一般出现较早，不伴有皮疹及淋巴结肿大等症状。化疗药物引起的发热一般很少有明显中毒现象。发热常突然发生，突然停止，实验室检查多无阳性发现。引起高热的发生率以平阳霉素及导管介入治疗最为多见，患者常有面色潮红，结膜充血，全身酸困等症状，体质较好的患者多可耐受。
3、导管介入化疗常引起发热，这种发热常在38以上，持续数天后缓慢下降，伴有乏力，面色潮红，结膜充血等。发热的原因可能与肿瘤局部集中高浓度化疗药引起肿瘤组织大量坏死脱落造成的全身反应有关。【治疗】（一）西医治疗1. 解热镇痛药 常见有消炎痛、布洛芬、炎痛静、阿斯匹林等。解热镇痛药的应用常给患者带来多汗的症状，对于平时体质虚弱的患者、血浆离子渗透压及胶体渗透压偏低的患者常引起大汗淋漓，应注意防止虚脱及电解质紊乱。因多汗也可使患者尿量减少，这对联合应用DDP及有肾脏毒性的抗生素的使用带来很大限制。2. 糖皮质类固醇 以强的松及地塞米松应用较多。阿斯匹林等解热镇痛药与肾上腺皮质激素的同时应用会明显加重对胃
4、肠道粘膜的刺激，应警惕消化性溃疡的发生及出血，这种情况对已形成癌性溃疡的食管癌患者威胁更大。（二）中医治疗1. 突发高热 从祖国医学角度观察，化疗药引起的高热常见有壮热、烦渴、多汗、脉数大舌红等症。阳热亢奋与温邪初入营分或气分表现颇多相似，治宜清营解毒，透热养阴，可用清营汤。基本方为：犀角2g（或水牛角3060g），生地15g，玄参10g，麦冬10g，黄连5g，银花15g，连翘15g，竹叶5g，丹参10g。热重者可加石膏20g，知母10g；气阴两虚者可加入人参210g，麦冬15g，花粉15g，芦根1020g。有些化疗药引起的发热表现为唇干面赤，胸闷烦热，口渴咽痛，便秘溲少赤，可酌用凉膈散。基本
5、方为：连翘20g，黄芩10g，薄荷10g，山栀10g，甘草5g，朴硝10g，大黄10g。本方适用于上焦郁热，大便不畅，旨在“以泻代清”，清上兼顾泻下导热下行，可根据便秘的程度酌情调整朴硝、大黄的剂量。2. 低热 （1）晚期癌症患者多见阴虚发热，症见手足心热，体温在38之内，心烦，多梦失眠，舌红少津，无苔或少苔，脉细数。可酌用青蒿鳖甲汤。基本方为：青蒿6g，鳖甲15g，生地12g，知母6g，丹皮9g。盗汗者加浮小麦30g，五味子15g；失眠者加酸枣仁10g，柏子仁；口干口渴者加石斛20g，地骨皮10g；头晕心慌者加生地15g，芍药15g。（2）清骨散，适用于阴虚内热及虚劳的患者。症见烦热，午后加
6、重，盗汗，舌红少苔，脉细数。化疗药应用后缓慢体温升高，虽属低热，但退热缓慢，患者颇感虚损日重，烦热绵绵。一些放疗后再从事化疗的患者，这些症状较明显。清骨散基本方为：银柴胡15g，胡黄连10g，秦艽10g，鳖甲10g，地骨皮10g，青蒿10g，知母10g，甘草5g。本方善于清理虚劳骨蒸之热，适用于没有盗汗的患者。（3）化疗引起血虚的患者，注意酌加白芍、当归、阿胶等补血养阴之品。医贯曰：“血虚则发热，阴虚气衰则血不荣，阴虚则阳盛，此血虚则所以发热也。”归脾汤，适用于血虚发热，化疗中血象下降、低热、头晕乏力、心悸、面色苍白、舌淡脉弱的患者。基本方为：白术10g，黄芪20g，党参12g，甘草6g，茯神
7、12g，远志6g，酸枣仁15g，当归12g，龙眼肉15g，木香3g。咽干颧红者加龟板、鳖甲、牡蛎，虚烦口渴者加桑叶、天花粉。3. 中成药的应用 对于高热不能耐受者，酌用芳香开窍、清热镇痉的中成药，如安宫牛黄丸长于清热解毒，紫雪丹长于镇痉，至宝丹长于芳香开窍。吴鞠通说：“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。”均可在发热之前酌情应用。清开灵注射液、柴胡注射液均具有较好的效果。4. 应用中药减低退热西药的副作用 强的松、地塞米松等肾上腺皮质激素反复应用会产生诸多的副作用。六味地黄丸与激素同时应用，可减轻激素的副作用。中药知母与激素同时应用，可拮抗激素对肾上腺皮质的抑制作用，使肾上腺皮质的萎缩程度减
8、轻。解热镇痛药对胃肠的刺激常可使患者感到上腹部不适及胃酸过多，对以往有消化性溃疡病史者常不能耐受。中药对于保护脾胃及减少胃酸起到良好的作用。常用方剂如黄芪建中汤、旋复代赭汤、芍药甘草汤等。根据体质辨证用药，胃酸过多者可酌用中药碱性药物如煅龙牡、海螵蛸、象贝母等。5. 小儿肿瘤化疗后发热 多为不规则热型，有早上发热，有午后发热，有的一日中出现23次发热，还有发热持续数日者。发热前大都伴有不同程度的恶寒或寒颤、胃脘部位疼痛等症状，热度高者可达40左右，并见无汗，口渴而喜饮或渴喜热饮，精神倦怠，食欲差，面色无华。用退热药后热退，翌日热势又起，用西药抗感染治疗不能缓解。血常规检查中均见白细胞低于410
9、9/L，有的甚至低于0.9109/L。中医学认为小儿肿瘤化疗后出现的发热，既非外感发热，也不同于内伤发热，而是外感与内伤兼而有之。盖小儿肿瘤化疗后，药物将会损伤胃肠道，并能抑制骨髓造血功能。胃肠道损伤则呕吐，多日不能饮食，伤人体脾胃之阳气，气血无生化之源；骨髓造血功能抑制则精血无以生成，导致机体气血亏虚。外界病邪更易乘虚而入。患儿发热而无汗，非寒邪闭表，而是气血精液亏虚，无力作汗鼓邪外出，故发热持续，虽汗出而热不解。患儿喜热饮，舌质淡白，脉细数无力，脘腹疼痛喜热抚熨。治宜取温和之法，温以辛散解表发汗，和以调和营卫和中。不可一味发汗，以免伤人体阳气阴液，亦不可单纯补正，以免闭门留寇之弊。当以桂枝
10、汤加味治之。基本方：桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、黄芪、金银花、石斛。恶心呕吐者加姜半夏、姜竹茹；腹泻者加炒白术、葛根，去石斛；有口腔或肛门溃疡者加薄荷、竹叶；气血虚严重者加太子参、山药、鸡血藤、黄精；阳气虚甚者加熟附子。（三）体会化疗药引起的发热在某种特定情况下，会给患者造成程度不同的危害。随着化疗药应用的日益广泛，一些体质较弱者对发热常难以耐受。一般完成一个疗程的化疗多达数周，反复多次的发热使患者产生畏惧情绪，加之化疗药引起的乏力、恶心、厌食等不适，患者常提出更换化疗药物以避免发热，以至影响一个完整的化疗方案的顺利完成。对于一个偏晚期的患者来说，即使是低热也会增加全身的慢性消耗。由于化疗
11、中进食减少，很容易产生负氮平衡，加之肿瘤本身的消耗，一定会促进恶液质的提前发生。发热对脑转移的患者威胁较大，体温升高增加了血管充血，患者常出现头痛、烦躁、谵妄，对颅内压的增高起了促进作用，当体温升高心率反而变慢时，更应警惕颅内压增高的发生。体温升高体表散热也随之增加，水份的大量散失可使尿量减少，尿比重增加，管型及尿蛋白随之出现，这时如化疗方案中有DDP等肾毒性化疗药联合应用，则会明显增加肾脏负担，这时保护肾功能便是一个复杂而艰巨的工作。此外，发热还可能促使体质较弱的人腹胀便秘加重，使原有糖尿病的患者血糖增高，脂肪的大量消耗及不全氧化，又可促进酮症及代谢性酸中毒的发生。一些时间较长的发热又常促成
12、水盐代谢的紊乱，这对病程偏晚的患者是个很大的威胁。所以控制化疗药物引起的发热是顺利完成化疗的重要保证。二、感染性发热【病因】癌症病人的发热常因并发细菌、病毒、霉菌或寄生虫感染而起，尤其是放化疗后粒细胞减少的患者更易发生。临床上约有60%80%肿瘤病人的发热是由感染引起的。（一）中心型肺癌病人的支气管被瘤体阻塞后，远端分泌物滞留，给细菌繁殖、生长提供了条件而诱发感染。（二）胆管细胞癌、胰头癌或特氏壶腹癌并发胆道感染。（三）结肠癌常并发溃疡与感染。（四）泌尿生殖系统肿瘤易并发泌尿系感染。（五）血液病或放化疗后均有免疫功能缺陷和粒细胞缺乏，常发生全身及局部感染。（六）皮肤及软组织肿瘤或长期卧床出现褥
13、疮者亦常发生局部的感染，进而波及全身。（七）中心静脉置管术后，发生导管感染。一般发生时间在置管第816天后。（八）外科手术后的一些继发感染。（九）长期大量使用糖皮质激素者、长期住院者、频繁使用抗生素者。【临床表现】由于某些恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌或癌症晚期已有全身广泛转移的患者）本身就以癌性发热为主要临床症状，故感染性发热与癌性发热很难划分明确的界限，临床上常常是二者兼而有之。当临床表现有下列特点时，高度提示感染的存在。（一）突然发病。（二）高热，体温3941，有或无寒颤。（三）呼吸道症状咽喉疼痛、流涕、咳嗽。（四）严重的不适，伴有肌肉或关节疼痛，
14、怕光，眼球运动时疼痛，头痛。（五）恶心，呕吐或腹泻，黄疸，粘膜白斑。（六）急性淋巴结肿大和脾肿大。（七）脑膜刺激征，合并有或不合并有脑脊液淋巴细胞增多。（八）白细胞计数高于10.0109/L或低于4.0109/L。（九）排尿困难、尿频和腰痛。【诊断与鉴别诊断】（一）详细地询问病史包括肿瘤史及治疗情况，发热起病的缓急、时间、温度以及伴发症状。（二）全面的体格检查生命体征的观测，皮肤粘膜有无黄疸性改变，肝、脾、淋巴结有无肿大。（三）必要的实验室检查如血、尿、便三大常规和病原学检查，肝、肾功及免疫指标。凡粒细胞小于0.5109/L,特别是小于0.1109/L，且伴发热大于38者，无论临床症状典型与否
15、，均须做血培养。此外，有人通过对中性粒细胞缺乏伴发热患者血浆中IL-6浓度和C反应蛋白之间的关系的研究认为，IL-6可作为早期预测感染的敏感指标，检测IL-6将有助于对化疗后发热原因的判断。（四）超声检查、X线胸片、腹部平片，甚至CT或MRI检查直接提供病灶的影像学资料。（五）鉴别诊断 1与癌性发热相鉴别：癌性发热以间歇性的不规则发热多见，热程或长或短，全身中毒症状不明显。细菌学检查阴性和实验室检查无感染证据，影像学检查只发现肿瘤灶而无感染表现，抗菌治疗无效，一般退热药退热作用差，用治癌性发热的萘普生退热治疗有效。感染性发热热型多为弛张热，全身中毒症状明显，伴畏寒、出汗、心动过速、细菌学检查阳
16、性，实验室检查有感染证据，影像学检查有感染的表现，抗菌治疗有效，一般退热药可暂时性退热。2治疗中药物反应（如化疗药博莱霉素、平阳霉素，白介素、干扰素等一些生物制剂等）、输液、输血反应引起的发热常在停药后热度消退。3过敏反应性发热经脱敏治疗后体温可恢复正常。【治疗】（一）西医治疗治疗的关键是病因治疗，即消除引起发热的病因。在体温未超过38.5时可先不做特殊处理。即使对高热的患者，在未明确诊断前也不宜轻易应用退热药和抗生素，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，不利于诊断和治疗。还要注重预防，尽量避免创伤性检查及治疗措施。除非有绝对指征，少进行导尿、静脉导管等。操作时要严格无菌操作和消毒隔离措施。1对症处理 （1）物理降温：可用冷毛巾湿敷额部
