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1、预防和治疗乙型肝炎病毒感染：最新进展临床病程慢性HBV感染的诊断标准是血中出现乙肝病毒表面抗原（HBsAg）6个月以上，这是一个全球性的严重的健康问题。累及全球3亿5千万名患者，是肝硬化和肝细胞癌（HCC）的重要原因。1HBV相关的肝病终末期和HCC每年的死亡人数是1百万名以上，目前占所有肝移植病例的5-10%。2-4根据临床需要，按照病毒的因素（根据血清HBeAg和HBVDNA水平判断病毒是否复制以及复制的速率）和宿主免疫反应的程度（生化检测时血清丙氨酸转氨酶（ALT）的水平）以及肝损伤的组织学检查证据（肝脏活检的坏死炎症评分），将慢性HBV感染的患者再分成不同的组别。5HBV感染是动态变化
2、的过程，根据病毒和宿主之间的相互作用，受感染的患者至少经历4个连续的分期。4HBV感染时的肝损伤主要由宿主的抗病毒免疫反应介导产生，而不是由病原体引起的。4免疫耐受期第1期的特征是高速的病毒复制，宿主的免疫反应弱或者肝损伤轻。伴有下列表现：ALT水平正常基本正常肝脏组织学检查无活动性的坏死-炎症高病毒负荷（HBVDNA!常是106至108拷贝数/ml或者2x105至2x107IU/ml）。围产期感染病毒的患者，免疫耐受期延长。免疫清除期在第2期时，宿主的免疫反应杀灭感染的肝细胞，导致：ALT升高活动性的肝脏炎症反应病毒的DNA水平相对降低。这个分期的肝脏损伤可能是有症状的。这个分期是典型的HB
3、eAg阳性的慢性乙型肝炎(CHB)。低复制期第3期的特点是：血清HBeAg阴转出现抗HBe抗体HBVDNA滴度显著降低(105拷贝数/毫升，即20000200002xULN20002xULN治疗20001-2xULN可以考虑肝脏活检*200020000IU/ml）加上坏死-炎症持续活动（ALT水平升高2倍以上）的HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，在适当的观察期内（通常在三到六个月）不会自发地出现血清转换，必须接受治疗缩短病毒活动性复制的时间，使病程加速进入第3期。511治疗对HBeAg阳性的慢性肝炎（ALT水平升高，HBVDNA2000IU/ml）患者也有帮助。511一般认为HBVDNA的水
4、平超过上文规定的临界值，即表示病毒的复制速率足以产生肝脏损伤，提示需要治疗。HBVDNA水平低于临界值的患者，治疗的利益不明确。应监测这些患者的ALT水平（如果ALT水平达到ULN的1.0-2.0倍，应每1-3月检测一次；如果持续正常，应每3-6个月检测一次）并每3-6个月检测HBVDNA水平；HBeAg阳性的患者，应每6-12月检测HBeAg51年后根据随访的结果调整检测的频率。肝脏活检后采用标准化评分系统显示中至重度活跃的坏死炎症和/或纤维化（按照METAVIR评分系统至少A2级或者F2期），高病毒负荷的患者，即使ALT水平仅轻度升高（ULN的1-2倍），也应开始治疗。11HBV感染的患者
5、处于免疫耐受或者非活动性携带状态时，不需要治疗。511应每年监测2次，根据ALT值评估病毒非活动性状态的稳定性，根据超声检查结果和甲胎蛋白检测值可以尽早发现肝细胞癌。511任何一次ALT水平升高均提示需要再次评估病情，ALT水平升高可能与HBeAg阴性的HBV感染、或者与病毒再次活动HBeAg转阳有关。检测HBeAg和HBVDNA有助于清楚地了解患者的病情。另一种可能是ALT升高是由于肝损伤的其它原因（如另一种嗜肝性病毒或者摄入酒精或药物）造成的。代偿性肝硬化对出现肝硬化的患者，任何支持病毒活动性复制的证据（检测到HBVDNA）和持续的肝损伤，即使ALT水平正常和/或HBVDNA水平2000I
6、U/ml，都应开始抗病毒治疗。51112这些患者的肝脏疾病可能自发性地进展至失代偿期；因此建议密切监控病情变化。干扰素治疗与失代偿的风险增加有关。13失代偿性肝硬化应将这些患者列入原位肝移植名单。期间如果检测到血清 HBV DNA水平,应开始抗病毒治疗。1114预防和治疗乙型肝炎病毒感染：最新进展治疗的目标是什么？治疗目标理想化的治疗目标是清除宿主体内的病毒。但是由于病毒在受感染的肝细胞核内形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，很难被药物破坏，因此通常情况下清除宿主体内的病毒是不可能的。因此治疗的目标是通过阻止病情进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝脏疾病、HCC和死亡，改善患者的生活质量
7、和存活率。51115治疗终点治疗终点各异，具体取决于可以实现的目标11:理想化的治疗终点是持续的HBsAg转阴，伴或不伴抗-HBs抗体的血清转换对于HBeAg阳性的患者来说，持续的HBe血清转换(HBeAg阴转，出现抗HBe抗体)是令人满意的治疗终点没有实现HBe血清转换的HBeAg阳性患者，口服抗病毒药物或在干扰素治疗后出现持续的HBVDNA阴转，是第二位令人满意的终点。治疗的应答：定义多个术语被用于描述HBV感染治疗后的应答。11病毒学应答的定义是HBVDNA浓度2000IU/ml血清学应答的定义是：HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，清除HBeAg（不能检测到血清HBeAg）或者实现HBe
8、血清转换（血清HBeAg阴转，出现抗HBe抗体）。生化应答的定义是ALT水平恢复正常。这是控制肝脏坏死炎症活动性的良好的替代标志。组织学应答的定义是：组织学活动性指数至少下降两个点，与治疗前相比，肝脏活检的的纤维化评分无增加。乙型肝炎病毒感染可以选择的治疗方法慢性HBV感染可以选择的治疗方法包括：免疫调节药干扰素（常规或者聚乙二醇干扰素）a胸腺肽口服核苷或者核苷抑制剂拉米夫定阿德福韦替比夫定恩替卡韦泰诺福韦。另外一些其它药物（如恩曲他滨）也具有抗HBV的活性。干扰素干扰素具有抗病毒、免疫调节和抗增殖作用。研究显示a干扰素可以有效抑制部分感染患者的HBV复制。治疗慢性HBV感染的剂量安排是：5MU/天或者10MU每周三次，皮下注射，通常持续16周。16
