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1、工程建设设重大质质量安全全事故快快报表单单*质量量*安全事故基本本信息序号*事故发发生时间间*天气气气候*事故发发生地点点省市*发生地地域类型型*发生区区域类型型*事故发发生部位位*事故类类型事故简要要经过原原因初步步分析工程概况况*工程名名称*工程类类别*工程专专业工程规模模（平方米米/延米）工程造价价（万元）*结构类类型*形象进进度*工程性性质投资主体体本工程第第几次事故故承包形式式开工日期期计划竣工工日期基本建设设程序履履行情况况立项用地许许可证规划许许可证招标投投标 施工图图审查施工许许可证 质量监监督安全监监督负责该工工程安全全生产监监管单位位*建设单单位名称称资质证书书编号资质等级
2、级勘察单位位名称资质证书书编号资质等级级设计单位位名称资质证书书编号资质等级级*监理单单位名称称资质证书书编号资质等级级监理总监监姓名注册证书书编号资质等级级施工总承承包单位位*名称资质等级级企业性质质资质证书书编号安全生产产许可证证编号法定代表表人安全考核核合格证证编号项目经理理姓名安全考核核合格证证编号专职安全全人员姓姓名安全考核核合格证证编号本年度第第几次事事故企业注册册地省市专业施工工分包单单位*名 称称资质等级级企业性质质资质证书书编号安全生产产许可证证编号法定代表表人安全生产产考核合合格证编编号项目经理理姓名安全生产产考核合合格证编编号专职安全全人员姓姓名安全生产产考核合合格证编编
3、号本年度第第几次事事故企业注册册地省市劳务承包包*名 称称资质等级级企业性质质资质证书书编号安全生产产许可证证编号法定代表表人安全生产产考核合合格证编编号项目经理理姓名安全生产产考核合合格证编编号专职安全全人员姓姓名安全生产产考核合合格证编编号本年度第第几次事事故企业注册册地省市事故人员员伤亡情情况*死亡人人员数量量（人）*重伤人人员数量量（人）总人数施工人员员人数非施工人人员人数数总人数施工人员员人数非施工人人员人数数施工伤亡亡人员情情况姓名性别年龄工种用工形式式文化程度度从业时间间承包形式式伤亡情况况备注：加加*的项目目为第一一次快报报必填项项。工程建设设重大质质量安全全事故快快报上报报表
4、单填填写说明明1、质量量事故在在“质量”栏里打打勾，安安全事故故在“安全”栏里打打勾。2、序号号：系统统根据已已定规则则自动生生成。3、事故故发生时时间：224小时时制，填填写至分分钟。4、天气气气候：填写事事故发生生当天的的天气情情况，如如阴、晴晴、雨、雪雪、雾、风风。5、事故故发生地地点：填填写至事事故发生生的具体体地点，省省（自治治区、直直辖市）、市市（地区区、州、盟盟）、县县（市、区区、镇）、乡乡（镇、街街道）。6、发生生地域类类型：直直辖市（计计划单列列市）及及省会城城市、地地级城市市、县级级城市（含含县城关关镇）、村村镇（指指村庄和和集镇），用用以了解解事故发发生地域域的城市市或乡
5、村村类别。7、发生生区域类类型：各各类园区区（高校校园区、工工业科技技园区、经经济开发发区）、非非园区，用用以了解解发生事事故的区区域是否否在各类类园区。8、事故故类型：物体打打击、车车辆伤害害、机具具伤害、起起重伤害害、触电电、高处处坠落、坍坍塌、中中毒和窒窒息、火火灾和爆爆炸、淹淹溺、其其他，按按事故发发生的第第一诱因因填写。9、事故故发生部部位：土土石方工工程、基基坑、模模板、脚脚手架、洞洞口和临临边、井井架及龙龙门架、塔塔吊、外外用电梯梯、施工工机具、现现场临时时用电线线路、外外电线路路、墙板板结构、临临时设施施、其他他。拆除除工程部部位填写写墙板结结构，现现场办公公室、宿宿舍、食食堂
6、及围围墙等的的事故填填写临时时设施。10、事事故简要要经过及及原因初初步分析析：要求求能够叙叙述清楚楚事故发发生过程程，并初初步分析析事故发发生的主主要原因因。11、工工程名称称：填写写施工合合同上的的工程名名称。12、工工程类别别：新建建工程、改改扩建工工程、拆拆除工程程。13、工工程专业业：房屋屋建筑工工程、市市政基础础设施工工程、交交通工程程、水利利工程、铁铁道工程程、冶金金工程、电电力工程程、港湾湾工程、其其他工程程。14工工程规模模：按工工程的实实际情况况或按施施工合同同中的建建筑面积积或延米米填写。15工工程造价价：根据据施工合合同中的的合同价价款或实实际造价价填写。16结结构类型
7、型：混砖砖结构、混混凝土结结构、钢钢结构、其其他。17形形象进度度：施工工准备、基基础施工工、主体体结构、装装饰装修修。18工工程性质质：住宅宅、公共共建筑、厂厂房、其其他，本本项主要要指的是是房屋建建筑工程程。19投投资主体体：政府府投资、企企业投资资（包括括开发商商投资、企企事业单单位投资资自建房房）、个个人投资资。20本本工程第第几次事事故：按按本工程程自开工工以来，实实际发生生的事故故起数及及一、二二、三、四四级事故故级别分分别填写写21承承包形式式：总承承包、专专业分包包、劳务务分包。22开开工日期期：按实实际开工工日填写写。23计计划竣工工日期：按建设设单位和和施工单单位所签签定的
8、施施工合同同上的竣竣工日期期填写。24基基本建设设程序履履行情况况：基建建建设程程序包括括立项、用用地许可可证、规规划许可可证、招招标、投投标、施施工图审审查、施施工许可可证、质质量监督督、安全全监督，按按实际履履行情况况填报。25负负责该工工程安全全生产监监管单位位：填写写具体负负责监督督管理该该项工程程安全生生产工作作的政府府管理部部门或者者监督管管理机构构。26建建设单位位名称、资资质证书书编号和和资质等等级：填填写开发发建设该该工程的的有关单单位名称称，有房房地产开开发资质质的填写写资质证证书编号号和资质质等级。27勘勘察、设设计监理理单位名名称、资资质证书书编号和和资质等等级：按按建
9、设行行政主管管部门颁颁发的资资质证书书上的名名称、资资质证书书编号和和资质等等级填写写。28监监理总监监姓名和和注册证证书编号号：按人人事部和和建设部部共同颁颁发的资资格证书书上的姓姓名和编编号填写写；如无无上述资资格证，可可如实填填写颁发发证书的的单位、证证书名称称和本人人编号。29施施工总承承包单位位名称：按营业业执照上上的全称称填写。30施施工总承承包单位位资质等等级：特特级、总总承包一一级、总总承包二二级、总总承包三三级。31施施工总承承包单位位企业性性质：国国有（控控股）企企业、集集体（控控股）企企业、其其他股份份制企业业、民营营企业、其其他。32施施工总承承包单位位的资质质证书编编
10、号：按按建设行行政主管管部门颁颁发的资资质证书书编号填填写。33施施工总承承包单位位安全生生产许可可证编号号：按建建设行政政主管部部门颁发发的安全全生产许许可证填填写。34施施工总承承包单位位法定代代表人：按工商商部门颁颁发的营营业执照照上的法法定代表表人的姓姓名填写写。35项项目经理理姓名：按建设设主管部部门颁发发的项目目经理证证书上的的姓名填填写36施施工总承承包单位位专职安安全人员员姓名：按建设设主管部部门“三类人人员”考核合合格证上上姓名填填写。37、总总承包单单位的法法定代表表人、项项目经理理和专职职安全生生产监管管人员的的安全生生产考核核合格证证书编号号：按各各级建设设行政主主管部
11、门门颁发的的三类人人员考核核合格证证编号填填写。38施施工总承承包单位位本年度度第几次次事故：指本企企业在本本年度共共发生事事故的起起数按事事故类别别如：四四级事故故1、2、3、4起；三三级事故故1、2、3、4起；二二级事故故1、2、3起；一一级事故故1、2、3起填写写。39、施施工总承承包单位位注册地地：按工工商部门门颁发的的营业执执照上的的注册地地填写至至省、市市。40、专专业施工工分包单单位和劳劳务承包包单位的的各项内内容参照照施工总总承包单单位的要要求填报报。41、事事故人员员伤亡情情况中，死死亡人员员数量：按本次次事故实实际死亡亡人数填填写，受受伤人员员在300天内死死亡的，按按死亡
12、事事故统计计。施工人员员人数：按死亡亡人员中中属于企企业的施施工人员员的人数数填写；非施工人人员人数数：与该该项工程程施工没没有关系系的其他他人员或或虽有关关系但不不是本企企业聘任任的人员员。42事事故人员员伤亡情情况中，重重伤人员员数量：按这次次事故造造成的实实际重伤伤人数填填写，其其他要求求参照441条。43施施工伤亡亡人员情情况中：1）伤亡亡人员工工种：管管理人员员（包括括项目经经理、技技术员、施施工员、质质量、安安全人员员及其他他管理人人员等）、木木工、瓦瓦工、架架子工、钢钢筋工、混混凝土工工、抹灰灰工、机机械工、电电工、电电焊工、管管工、钳钳工、油油漆工、防防水工、通通风工、吊吊装工、搬搬运工、力力工、勤勤杂工等等。2）伤亡亡人员用用工形式式：正式式工、合合同工、临临时工。3）伤亡亡人员文文化程度度：小学学及小学学以下、初初高中（中中专）大大专及大大专以上上。4）伤亡亡人员从从业时间间：3个月以以下、33个月至至一年、一一年至二二年、二二年至三三年、三三年至五五年、五五年以上上。5）伤亡亡人员承承包形式式：总承承包单位位作业人人员、专专业分包包单位作作业人员员、劳务务分包人人员。6）伤亡亡人员年年龄：225岁以以下、225至35岁、355至45岁、455至55岁、555岁以上上。7）伤亡亡情况：指轻伤伤、重伤伤、死亡亡。
