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1、脑梗死诊疗规范2023版脑梗死是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的坏死。脑梗死占全部脑血管病的70%,是引起痴呆的第二大原因，也是老年癫痫和抑郁的最常见原因。脑梗死的病因主要是血液供应障碍。血管壁、血液成分和血压的异常均可造成脑供血动脉缺血(具体见本篇第三章第二节“短暂性脑缺血发作”中关于病因的内容)，其中最常见的是脑动脉粥样硬化，其次是各种原因造成的脑栓塞。目前临床常用的脑梗死病因分型方法是急性卒中治疗试验分型(tria1.oforg10172inacutestroketreatment,TOAST)该方法将缺血性卒中的病因分为5类(表23-3-3-1)。一、动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬
2、化性脑梗死(atherosc1.eroticcerebra1.infarction)简称为动脉硬化性脑梗死，约占脑梗死的60%o【病因与发病机制】动脉硬化性脑梗死主要发生在管径500jxm以上的大动脉和中等动脉,粥样硬化是在动脉内、中膜之间脂肪变性和胆固醇沉积，脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。一般先有脂质、复合糖类及钙质积聚，伴有纤维组织增生和炎性反应,可导致斑块内出血，如果斑块破裂，可导致局部血栓形成和远端血管栓塞。斑块一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。【病理】大体检查可见粥样硬化血管呈乳白色或黄色，粗细不匀，管壁变硬，部分呈梭形扩张，血管内膜下可看
3、到黄色的粥样硬化斑块。脑组织可正常、或脑回变窄，脑沟深宽，脑膜增厚。脑重量减轻。切面上可见脑室扩大，灰质变薄，白质内可见血管周围间隙扩大，并有灶性硬化小区。表23-331经典Tc)AST分型分型依据大动脉(1)同侧颈内动脉狭窄超过50%(北硬化性准)；或梗死同侧另外一支颅内/外动脉狭窄超过50%；或主动脉弓内不稳定血栓；或(4)患者具有血管狭窄虽小于50%,但具有主动脉弓粥样斑块、心肌心源性有下列危险因素的患者：二尖瓣狭栓塞窄、人工心脏瓣膜、4周内的心肌梗死、左室附壁血栓、左室壁瘤、左心房血栓、i纬枇欣Sfis&市块疝帘四合知斤加腔隙性具备以下三项标准之一者即可确梗死诊：(1)具有典型的腔隙性
4、梗死综合征，且影像学检查发现与临床表现相符的、最大径1.5Cm的梗死病灶；具有典型的腔隙性梗死综合其他原由其他明确原因引发的脑梗死(梅因毒、动脉夹层、高凝状态、血液系统疾不明原不能归于以上类别的缺血性脑卒中发生梗死处的脑组织软化、坏死，周边组织水肿和毛细血管周围点状渗血。后期病变组织菱缩，坏死组织由格子细胞所清除，留下有空腔的瘢痕组织，空腔内可充满浆液。【病理生理】I-缺血半暗带和治疗时间窗急性脑梗死后缺血中心区和周边区血流量不同，在一定时间内缺血周边区血流下降，而氧和葡萄糖代谢仍保留。1977年AStnIP首次提出缺血半暗带的概念淀义为围绕梗死中心的缺血组织，其电活动中止旭仍保持正常的离子平
5、衡和结构完整的区域。半暗带细胞存活的时间为治疗时间窗。不同的血流灌注导致半暗带存在的时间不一，如局部脑血流下降到6m1.100(gmin)约10分钟，组织损害不可逆转，血流在15m1.100(gmin)左右，半暗带存活时间延长。CT和MR1.检查具有不同的半暗带界定的方法，最大的意义是进行溶栓和机械取栓治疗的选择。2,脑缺血性损害的级联反应急性脑缺血后神经组织的细胞能量代谢衰竭、细胞膜去极化而膜内、外离子平衡紊乱，继而兴奋性氨基酸和神经递质释放、通过各种渠道导致细胞内钙离子的超载，激活细胞的蛋白酶、磷脂酶和过氧化系统，产生蛋白质水解和各种自由基，损伤神经组织。这些改变几乎是同时或在极短的时间内
6、次序发生，故称之为级联反应或瀑布效应。【临床表现】动脉粥样硬化性脑梗死表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失综合征（参见本篇第三章第一节概述”），症状取决于损害的部位和大小。主要的特点是起病急骤，可数分钟达到高峰，也有患者呈进展性，于病后13天达到高峰。部分患者发病前有T1.AO【实验室检查】检查内容与TIA的检查基本一致。在CT或MR1.上可发现相应的梗死灶。头部CT在梗死发病24小时内可为阴性，但MR1.尤其是DW1.可早期发现梗死灶。近年来，新的影像学技术，如CTA和CTP.DW1.和PW1.等技术的联合应用，有助于对缺血半暗带的判断，为溶/取栓患者的选择和超时间窗溶/取栓提供了理论依据
7、，也为后续抗检方案选择、降压治疗等二级预防措施提供依据。【诊断与鉴别诊断】动脉粥样硬化性脑梗死的诊断具有一般急性脑血管病的特点，如起病急、男性多于女性等。同时也有自己的特点（表23-3-3-2）o表23332动脉粥样硬化性脑梗死的诊断和鉴别诊断要点要点1 .发病年龄较高2 .有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病3 .多在安静休息状态下起病，常见醒后卒中4 .部分患者有前驱的TIA病史5 .症状可在几小时或几天内逐渐加重，表现为进展性脑梗死6 .根据损害部位的不同，可出现偏瘫、感觉障碍、失语等局灶性神经功能失7 .CT排除出血或占位性病变，DW1.高信号，ADC图低信号8 .血管造影发现供血动脉
8、或其他部位血管存在动脉粥样硬化改变9,排除其他疾病：颅内肿瘤、血肿、脓肿可呈卒中样发病，多发性硬化、低血糖发作、癫痫后的Todd麻痹、静脉系统的血栓形成、有先兆的偏头痛、高血压脑病、Wernicke脑病（韦尼克脑病）、中毒等都是需要鉴别的疾病【治疗】脑梗死的治疗分急性期治疗和预防治疗，预防治疗分发病前的一级预防和发病后预防复发的二级预防。表23的急救处理禁忌证循证医学证实对脑梗死急性分类具体措施期有效的治疗方法目前有4种：阿应采取的措施管理气道、呼吸和循环心脏监测静脉通道吸氧（当氧饱和度92%时），维持血氧饱和度）94%。必要时进行气管插管评估有无低血糖禁食预先告知急诊室快速转运到最近的、能治
9、疗急性卒中的合适的医院司匹林、重组组织型纤溶醐原激活剂（r1.-PA）静脉溶栓治疗、动脉取栓和卒中单元。（一）院前急救和处理的原则院前急救措施会影响后续卒中处理的效果。对疑似卒中的患者需要进行生命体征和神经科体征的检应该避免的处理给予非低血糖患者含糖液体过度降低血压过量睁脉输液查，并判断病情的严重程度。具体处理措施见表23-3-3-3o（-）特异性治疗方法病4.5小时内，经影像学选择1.静脉溶栓治疗目前公认的静脉溶栓治疗时间窗是发后的溶栓时间窗可以达到发病后9小时。重组组织型纤溶防原激活剂（rt-PA,0.9m#kg体重，最大剂量90mg）进行溶栓治疗，可显著改善患者预后，治疗开始越早，结局越
10、好。静脉溶栓导致严重出血的风险约为6%o溶栓的适应证和禁忌证见表23-3-3-4和表23-3-3-5。Rt-PA的使用方法见表23-3-3-6。溶栓后出血的相关危险因素见表23-3-3-7o我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中发病6小时内的尿激能静脉溶栓治疗”研究是多中心、随机、对照的试验，结果显示发病6小时内的急性缺血性卒中给予尿激防IOO万IU或150万IU治疗安全、有效。国内一些没有I1.-PA的医院仍在使用尿激酎溶栓治疗，也获得不错的效果。2.血管内介入治疗包括机械取栓、血管成形和支架术、动脉溶栓。急性期介入治疗的时间窗已经由原来的6h改为发病后24小时，主要依据CTA、CTP选择有
11、缺血半暗带的患者进行治疗，也可采用磁共振如DWI和PWI的不匹配、DWI与F1.air的不匹配进行半暗带的判断和患者的选择。动脉内溶栓治疗只是作为一种特殊的手段在特定情况下应用，并不推荐常规开展。具体见表23-3-3-8o表23-3-3-4发病3小时内的溶栓治疗适应证和禁忌证分类具体内容1 .发病V3h2 .诊断为缺血性卒中，有明确的神经功能缺损3,年龄318岁4 .患者或家属签署知情同意1 .近3个月内有头部创伤或卒中史2 .最近7天内有不易压迫部位的动脉穿刺3 .可疑蛛网膜下腔出血4 .近期有颅内或椎管内手术史5 .既往有颅内出血史6 .目前存在活动性出血7 .急性出血倾向，包括血小板计数
12、1.7或PT15s）12 .目前正在使用凝血的抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查存在异常（如APTT、INR、血小板计数、ECTTT或Xa因子活性测定等）13 .血糖浓度1/3大脑半球）1 .轻型卒中或症状迅速改善的卒中2 .妊娠3 .痫性发作后遗留神经功能缺损，但判断痫性发作与脑梗死有关4 .最近14天内有大型手术或严重外伤5 .最近21天内有胃肠道或尿道出血6.最近3个月内有心肌梗死注：INR.国际标准化比值；APTT.活化部分凝血酶原时间。表23-3-3-5发病3-4.5小时溶栓的适应证和相对禁忌证分类具体内容适应证诊断为缺血性卒中，有可测的神经相对禁年龄80岁忌证严重卒中(N
13、IHSS25)表23-3-3-6H-PA使用方法方法I-剂量为0.9mgkg(最大剂量90mg),先团注10%(Imin),其余在60分钟内静滴完毕2 .收入卒中单元监护3 .定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15分钟1次，此后每30分钟1次，检查6小时，然后每小时一次直至rt-PA治疗后24小时4 .如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，需停药，急查头部CT5,定时测量血压，最初2小时每15分钟1次，随后的6小时每30分钟1次，最后每小时1次直至rt-PA治疗后24小时6 .如果收缩压M180mmHg或舒张压M105mmHg,要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低
14、于此水平7 .推迟放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管8 .使用HPA后24h复查CT。排除出血后开始使用抗凝剂或抗血小板药表23-3-3-7溶栓后出血风险相关因素相关因素1 .血糖升高2 .糖尿病病史3 .基线症状严重4 .高龄80岁5 .治疗时间延迟6 .既往有阿司匹林服药史7 .既往有充血性心力衰竭病史8 .纤溶酶原激活物抑制剂活性降低9 .违背溶栓协议表急性缺血性脑卒中早期血管内23-3-3-8介入的适应证与禁忌证分类具体内容适应证1.年龄在18岁以上2. 影像学检查证实为大血管闭塞的急性缺血性脑卒中3. 符合以下条件的大血管闭塞卒中患者应该尽早实施血管内介入治疗：前循环闭塞发病6小时之内；或者前循环闭塞发病在624小时之间，经过严格的影像学筛选；或者后循环大血管闭塞发病在24小时之内4. CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血5. 患者或者法定代理人签署知情同意书禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证2. 活动性出血或已知有明显出血倾向者3. 严重心、肝、肾功能不全4. 血糖V2.7mmo1.1.或者22.2mmo1.1.5. 药物无法控制的严重高血压早期血管内介入治疗成功与否、预后好坏很大程度上取决于介入手术前的评估。(1)临床评估：患者若存在失语、凝视、忽略或者美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)9分以上且CT排除了脑出血，可高度怀疑患者存在急性大动脉闭塞。(
