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1、俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合症患者应用中的护理体会摘要 目的 探讨俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合症患者应用中的护理 方法 俯卧位通气改善氧和的机制 实施方法 护理 防止并发症发生 结果 15例俯卧位通气患者均未发生严重并发症，均达到满意效果 结论 对患者做好细致周到的护理可确保治疗效果，防止并发症的发生关键词 俯卧位通气的应用；护理； 体会俯卧位机械通气（Prone Ventilation）是指在实施机械通气时把患者置于俯卧式体位，从而可以使急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁
2、的顺应性从而改善氧和1。1967年Piehl等首次报道俯卧位通气（prone Position ventilation,PPV)在呼吸衰竭患者中的疗效2，临床上逐渐将其应用于ARDS患者的治疗3，也成为护理研究的热点之一，国内已有相关报道4,5。1 俯卧位通气改善氧和的机制 俯卧位通气改善氧和的机制总结起来主要包括以下几点：增加功能残气量；改变膈肌的运动方式和位置；有利于分泌物的引流；改善肺依赖区的通气血流灌注；减少纵膈和心脏对肺的压迫；改变胸壁的顺应性6。俯卧位能使通气时肺内的气流得到更均匀的分配，主要是地心引力对跨肺压(Ptp)有很大影响，而跨肺压又决定肺局部的膨胀程度和气流分布的多少。仰
3、卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵膈的压迫7,转换成俯卧位后就会减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。2 俯卧位通气的适应症和禁忌症 俯卧位通气适用于氧合障碍的患者，但有些ARDS的患者是不能使用俯卧位通气的：如脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、腹部有开放性外伤、严重血流动力学不稳定的患者等等。Fridrich等10研究观察了148例施行俯卧位通气的患者，其中因血流动力学不稳定需转至仰卧位进行心肺复苏的只有6例，发生率只有4%。由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，所以只是把肥胖列为相对禁忌症11
4、2 临床资料 本组患者男9例，女6例，年龄18至65岁，实施俯卧位通气时间410天，10例治愈，3例好转，1例自动出院。全部患者俯卧通气后血流动力学稳定，生命体征波动平稳，15例患者血氧饱和度均明显改善，未出现严重的并发症。3 实施方法 3.1 实施前的准备 实施俯卧位通气前应将病人充分镇静，吸尽呼吸道、口鼻腔内的分泌物，鼻饲的病人应暂停鼻饲一小时并在实施俯卧位通气前再次抽吸胃排空确保胃内无残留液，妥善固定好各种管道，防止翻转时牵拉脱出。脱下病员服，取下胸前的电极片及导线，准备好支撑用的软垫及枕头。有伤口的病人需要时应先更换敷料 3.2 由5或6人同时实施体位转变，一人站在床头，左右两侧各站2
5、人或3人，先将病人移至床的一边两臂伸直放于身体两侧，翻转病人至俯卧位，注意防止身体的其它导管和仪器脱落，抬起病人上半身将软垫垫于胸部软枕垫于头部，在髂部和下肢各垫一软垫防止膝部受压。妥善固定好各管道，病人的头稍偏向一侧，防止眼睛受压，气管切开的病人可采用正中位。安置好病人后将心电图电极片及导线安置于病人的背部，放置位置与仰卧位时一样。3.3 治疗时间 每次俯卧的时间根据病人的不同情况而定，尚无统一标准，临床研究报道45min至136h不等8。目前判断治疗有效的唯一标准是Pao2，而治疗效果及显效时间存在较大的个体差异，这可能与病人每阶段病理变化的程度不同有关9。4 护理4.1呼吸管道的护理 俯
6、卧位通气时首先要保证呼吸管道的通常，避免折叠，翻身时要注意防止管道被牵拉脱落。气管插管的病人要防止插管脱落，测量记录插管的深度。口腔分泌物多的病人，需要及时吸尽，也可垫上软纸或敷料，并及时更换，保持固定插管的胶布的干燥，并保持合适的气囊压力，防止插管脱落。4.2 保持呼吸道通畅 定时给病人叩背，自下而上，由外向内，以促进气体分布均匀及气体交换，促使痰液排出，促进肺泡扩张。俯卧位通气给气道管理带来了难度，要克服困难，定时吸痰，保持呼吸道通畅，严格无菌操作，观察痰液的色、量、性状的变化。4.3 引流管的护理 翻身前应夹闭各引流管，并放掉引流袋中的液体，以免翻身时引流液逆流而造成感染，如敷料有污染或
7、渗液应先更换。翻身时由一人专门负责，翻身后妥善固定，保持通畅及有效引流，避免管道折叠，脱落。4.4 动、静脉置管的护理 有动脉和深静脉置管的病人翻身前应妥善连接导管并用胶布固定好，保证足够的输液管道长度以免置管脱出，俯卧位后观察输液是否通畅、动脉波形是否正常，定时冲洗防止管道堵塞。4.5 皮肤的护理 俯卧位时由于身体前面的皮肤持续受压，容易使皮肤破损，需密切关注皮肤的完整性，防止神经病变，避免任何关节过度伸展或受压，各部位轮流减压，调整各支撑物以解除压力。下肢护理应避免膝部与足趾受压迫。本组一例患者俯卧位8小时转仰卧位时发现胸部被压处有小水泡，经细心护理未发生破溃。由于重力的作用大部分患者俯卧
8、位后都会出现颜面部水肿的情况，要注意保护，转为仰卧位后很快能恢复。4.6 生命体征的监测 记录患者变换体位前的心率、心律、呼吸、SPO2、血压等。变换体位后注意观察生命体征有无较大的变化，如发现呼吸循环系统参数发生较大的变化立即恢复到原来的体位。定时动脉血气分析监测，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。 4.7 镇静的护理 俯卧位通气时病人的不适大大增加，因此神智清楚的病人应给予充分的镇静。当病人出现烦躁现象即有明显的心率加快、血压升高及气道压力增高的表现，需适当加大镇静或肌松药，必要时给予肢体约束与固定防止管道脱落。4.7 尽早发现可能出现的并发症 俯卧位通气最常见的并发症是面部水肿，这往
9、往在转至仰卧位几天后便可消退，也可将头部垫高1530以避免这种情况出现。如果对眼的压迫时间较长，会导致失明，采用马蹄形头圈可以让眼部不受压。老年人还容易造成胸前部及肩部皮肤的压迫损伤、坏死，胸部垫软垫或专用俯卧位垫同时去除电极片可有效避免胸前压疮的发生。如果胳膊摆放不当还会引起外周神经损伤，需将胳膊放置于适当的位置。5 讨论 俯卧位通气可有效改善大部分ARDS/ALI患者的氧和状况，减少呼吸机相关性肺损伤的发生，对血流动力学等无明显影响，操作简便、无创、无需特殊设备，加强监护和护理可以避免严重并发症的发生，可用于ARDS和（或）ALI的辅助治疗。但有关实施的最佳时机、频率、持续时间等还需要大规
10、模的前瞻性临床研究。1 黄志俭，陈荣昌.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及进展J.国际呼吸杂志，2006,26（6）：452-453.2 Piehl MA,Brown Bs.Use of extreme position changes in acute respiratory failureJ.Crit Care Med,1976,4:13-143 何平，刘宏博，张宗慧，等.俯卧位通气与急性呼吸窘迫综合征J.中国实用内科杂志，2003，23（2）:118-120.4 陈建裕，陈来娟，金丁萍，等.俯卧位通气病人的监测与术后护理J.中华护理杂志，2001,367:495-496.5 陈
11、永强.俯卧式通气的监护J.中华护理杂志，2001,36（7）:555-5566 Richard K,Albert MD.Prone ventilationJ.Clin Chest Med,2000,21:511-517.7 Albert RK.Prone ventilation.Clin Chest Med,2000,21(3):511-517.8 Keselioglu J,Rheder K,Beynen FM,etal.Position and motion of the human diaphragm during anesthesia paralysisJ.Curr Opin Anest
12、hesiol 1997,92:889-891.9 Douglas WW,Rehder K,Froukje MB,etal,Improved oxygenation in patient with acute respiratory failure:The prone positionJ.Ame-rican Review of Respiratory Disease,1977,115:559-566.10 Fridrich P,Krafft P,Hochleuthner H,etal.The effects of longterm prone positioning in patients wi
13、th trauma-induced adult respiratory distress syndromeJ.Anesth Analg ,1996,83 (6):1206-1211.11 Marion BS.A turn for the better ：prone position of patients with ARDSJ.Am J Nurs,2001,101(5):26-34通讯地址 江苏省扬州市史可法路44号富贵园7幢201邮编 225002工作单位 江苏省苏北人民医院 ICU 肖媛媛 手机 13952562296 电话 （0514）87937591 （0514）87373222邮箱
