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1、肾内科小讲课慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤 和肾功能的逐渐恶化。当肾脏功能损害发展到不能维持机体的内环境平衡时，便会 导致身体内毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，而出现一系列的临 床综合症状。病因1. 慢性肾小球肾炎:如 IgA 肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾 小球肾炎和和系膜增生性肾小球肾炎等;2. 代谢异常所致的肾脏损害:如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等;3. 血管性肾病变:如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等;4遗传性肾病:如多囊肾、Alport综合征等；5. 感染性肾病:如慢性肾盂肾炎、肾结核
2、等;6全身系统性疾病:如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；7中毒性肾病:如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；8梗阻性肾病:如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。另外，大约有 6%,9%的慢性肾衰竭患者病因难以确定。据国外的研究表明，在 慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为27.7%，第二位 的是高血压肾损害，约占22.7%,，慢性肾小球肾炎占第三位，约为21.2%，多囊 肾为3.9%，其他各种病因共占24.5%。我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查 的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，其 次是肾小管间质性疾病。 症状水代谢障
3、碍症群慢性肾衰患者由于健存肾单位减少，因而每个肾单位平均排出的溶负荷必然增 加，引起溶质性利尿。加之肾的浓缩功能差而致夜尿增多。若有厌食、呕吐或酸中 毒使呼吸幅度增大，呼吸道失水增多，易致脱水。患者可出现品渴、咽燥、乏力、 尿量减少。肾功能进一步恶化，浓缩及稀释功能进一慢性肾衰竭步减退，尿比重可固定1.0101.020。尿渗透压在280m0sm/(kg?H20)与血浆相 似，称为等渗尿。晚期CRF极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、肌酐迅速上升， 患者烦渴多饮，易出现严重的水潴留。如此时补液不当或摄盐过多，甚至可致水中 毒及急性左心衰。电解质紊乱症群低钠血症慢性肾衰患者对钠的调节功能差。由于肾小
4、管吸收钠的功能减退，加之一些其 他因素，如常服利尿剂、腹泻、长期进食无盐饮食等。易产生低钠血症。由于钠和 水的丢失，引起血容量减少。失钠导致肾功能迅速变坏。故低钠常可使一个原来病 情比较稳定的患者出现尿毒症状。患者常感疲乏无力、头晕、体位性低血压、肌肉 抽搐、脉细而速，严重者可发生休克。反之，如钠摄入过多，则会潴留体内，引起 水肿、高血压，严重者可发生心力衰竭。低钙和咼磷由于患者尿碗排出减少，血磷升高。肾衰退时1, 25(0H)2D3生成减少加之厌 食等原因，肠道吸收钙减少，血钙降低。高血磷、低血钙刺激甲状旁腺素，可致继 发性甲状旁腺功能亢进。肾衰时，高血磷要抑制肾不管细胞合成有活性的维生素
5、D-1，25(OH)2D3而导致钙盐沉着障碍，引起肾性骨病。尿毒症期患者虽有明显低 钙血症，但很少发生手足搐搦，这是因为pH下降时钙与血浆蛋白结合减少，游离 钙增加。一旦酸中毒纠正，则会出现手足搐搦症。(3) 低钾血症和高钾血症由于厌食、呕吐、腹泻及利尿剂的使用，可致低钾血症。其临床表现是:四肢 无力、腹胀、心律失常和腱反射迟钝等。当尿毒症患者并发感染、酸中毒或长期服 保钾利尿剂、输含钾多的库存血、或严重少尿时均可致高钾血症。其临床表现是心 律失常、甚至心跳骤停，以及四肢肌肉无力、手足感觉异常等。(4) 代谢性酸中毒 酸中毒是慢性肾衰患者的常风症状。由于肾小管生成氨、排泌氢离子及重吸收重碳酸盐
6、的能力降低，加之腹泻失碱等因素，几乎所有的尿毒症患者都有轻重不 同的代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒一般无明显症状。当 CO2-CP13mmol/L 时， 才会出现明显症状，如呼吸深大而长、食欲不振、恶心、呕吐、疲乏、头痛、躁动 不安，严重者可发生昏迷。严重的酸中毒可导致呼吸不枢和血管运动中枢麻痹，是 尿毒症最常见的死因之一。临床表现既往多有各种肾小球肾炎，肾盂肾炎，高血压，病糖尿病及痛风病等病史，早 期常有纳差恶心、呕吐、头痛乏力和夜尿多。逐渐出现少尿、浮肿或血压高多数病 人口中有异味，口腔粘膜溃疡鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状。严重者
7、大小便失禁甚至昏迷;有胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰或咯慢性肾衰竭血夜间不能平卧者提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷持续性心前 区疼痛或伴有不同程度发热可能为心包积液;如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐甚至行走 不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染，如呼吸道感染泌 尿道感染或皮肤感染等。各系统症状：1、胃肠道:是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早），恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上 消化道出血等2、血液系统：a. 贫血:是尿毒症病人必有的症状。以贫血最多见主要原因是肾脏分泌刺激红细胞生成素减少以及血液中在抑制 红细胞生成所致。b. 出血倾向
8、:可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等 有关，可能是毒素引起的，透析可迅速纠正c. 白细胞异常:减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善3、心血管系统:是肾衰最常见的死因a. 高血压:大部分病人有不同程度高血压b. 心衰:常出现心肌病的表现，水钠潴留，高血压;尿毒症性心肌病等所致c. 心包炎:尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现d. 动脉粥样硬化:进展迅速，血透者更甚，冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发 生，主要是由高脂血症和高血压所致4、神经、肌肉系统表现:a. 早期:疲乏、失眠、注意力不集中等，性格改度,神经肌肉兴奋性增加，如肌 颤、呃逆
9、等，精神异常:谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等b. 晚期:周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，感觉异常:肢端袜套样分布 的感觉丧失，肌无力:近端肌受累较常见c. 透析失衡综合征:尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加 和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。 5、肾性骨病:是指尿 毒症时骨骼改变的总称a. 可引起自发性骨折b. 有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等6、呼吸系统表现:a. 酸中毒时呼吸深而长b. 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状:皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容8、内分泌失调:a. 由肾生成的激素下降b. 在肾降解的激素可上升9、易于并发严重
10、感染:感染时发热没正常人明显10、代谢失调及其他:a. 体温过低:体温低于正常人约loC（估计发热时应考虑），基础代谢率常下降b. 糖代谢异常：普通患者:糖耐量减低，糖尿病病人:胰岛素用量要减少（降解减 少）c. 脂代谢异常:TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能纠正,慢性透 析患者多过早的发生动脉硬化d. 高尿酸血症:GFR20，对尿酸的清除受损，发生痛风性关节炎的少见治疗 一般治疗一般治疗包括饮食调养、营养治疗、机体内环境稳定的维持及对症治疗等。其 中低蛋白饮食及饮食调养，是最基本、最有效的措施，应根据情况调节应用。中药 大黄及其制剂，具有改善健康肾组织的高代谢状态、减
11、轻残余肾单位肥大、抑制系 膜细胞增值等作用，故应用后能够延缓慢性肾衰竭的进程。血管紧张素转换酶抑制剂等的作用 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等的使用，能降低血压、减轻 肾小球硬化、降低蛋白尿等;长期使用硫酸氢钠，可纠正酸中毒、减少氨的形成、 改善蛋白质及尿酸代谢等;应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾衰竭 的发展进程。替代疗法 替代疗法，包括胃肠透析、直结肠透析、腹膜透析、皮肤透析等。根据病情及 适应指征选用。今年来，有主张早期开始预防透析的，可能对防治病情更有利。 肾移植治疗肾移植治疗，是治疗慢性肾衰竭终末期的最有效方法之一，要根据适应症应 用。 微化中药治疗微化中药渗透
12、疗法疗法治疗肾衰竭是怎样发挥功能的,一、阻断肾脏病变进程 进入病人体内后，能够对受损后发生表型转化的肾脏 固有细胞表面活性灭活;能够对已经被释放的炎性介质与各种导致肾脏病变的细胞 因子与生长因子的生物活性灭活，从而利用中药活性物质扩张肾周血管，温通肾之 经络，改善肾脏的血管循环，增强人体新陈代谢，促进病理产物的吸收，从而达到 降低血肌酐，促进毒素的排除，激活肾单位，恢复肾功能之效。二、修复残存肾单位 中药活性物质通过融解引起肾脏病变的细胞来激活受损细胞，修复残存肾单 位，同时通过对肌成纤维细胞、被激活的肌成纤维细胞以及已形成的细胞外基质靶 向定位攻击，促使其破碎，进而促使其细胞凋亡来激活固有细
13、胞代谢。肾脏固有细 胞在被去除致肾毒因素以后，自身的细胞功能被激活，从而促使受损细胞表型逆 转。同时中药活性物质对改善病人内环境起到很好的调节作用，为激活肾脏细胞代 谢功能提供有利的环境条件，最终能达到修复肾脏的目的。三、恢复肾脏功能 只有在受损的肾脏结构完全修复后，才能重建和恢复肾脏功能。在此基础上中 药活性物质还在不断地改善着病人免疫紊乱的内环境，提高病人的细胞免疫功能; 促进病人的抗体形成;抑制病人的免疫应激状态;提升病人体内的吞噬功能，以此来 清除免疫复合物与破坏物质，提高代谢功能和抗病能力，这就为肾功能的恢复提供 了有利的内环境保障，为病人肾脏功能的恢复提供了前提，再加之病人自身免疫
14、能 力，抗病能力的增强，那么修复后的肾脏结构就不会再被攻击，肾病就不会再复 发。 食疗摄入质优的蛋白质 肾衰竭患者，需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏之负担，但如果吃的大少， 则消耗身体的肌肉及内脏组织，所以必须吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质， 量宜每天每公斤体重 1-1.2 克，摄取质优生理价值高的动物性蛋白质食物，如:鲜 奶、蛋类、肉类。因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废 物，所以不可任意食用，如:豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆 类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花 生、核桃、腰果、粟子）等。素食者由于黄豆制品及
15、谷类食品所含的必需胺基酸不 够齐全，为了健全素食者的蛋白质利用率，这些食物须一起搭配食用，才能发挥互 补的效果;最好改吃蛋奶素为宜，蛋白质按定量摄取标准。摄取足够的热量 在限制蛋白质摄取时，为了避免热量摄取的不足，会增加含氮废物之产生，可 多食用热量高而蛋白质极低的食物来补充。植物油（如:大豆、花生油）、低蛋白淀 粉（如:澄粉、大白粉、藕粉、）及糖类（如:冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖），以制作各 种可口点心，其热量的摄取以每天每公斤体重 30-40 大卡，以免体重减轻过甚。 小心水份的控制当肾脏衰竭且排尿减少时，水份会累积在体内，心脏血管系统的负荷增加，会 没有活力、全身水肿、体重增加、咳嗽、躺下
16、来呼吸急促、血比容（He t）降低，而 且并发高血压、心脏衰竭、心包膜炎，且透析中因脱水过剧，易发生头痛、嗯心、 呕吐、肌肉抽筋等不平衡症候群。每日体重的增加以不超过一公斤为限，而饮水量 为前一天总尿量加上500-700毫升（ml）。若前一天尿量为500ml,则 500cC+500（7D0）ml=1000,1200ml，就是全天能喝的水量，包括开水、稀饭、牛奶、 汤及饮料。避免喝大多的水，可以冰水漱口，嚼口香糖或挤一点柠檬汁以减少口渴的感觉，尽量将服药时间 集中以汤水食用，减少喝水量。注意盐份的控制肾衰竭时无法排出水份、盐份，容易引起水肿和加重高血压。患者一天应不超 过食用5 克的盐份。1 克（1/5 茶羹）盐=6/5 茶羹酱油=
