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1、家校沟通调查表 学生姓名_ 班级_ 家长姓名_ 尊敬的家长，您好！我们正在进行关于中学生自主学习问题的问卷调查。主要是通过了解中学生与父母的交流现状,了解学生在家自主学习情况，交流家长对学生自主学习能力的培养方式，寻求家庭参与提高学生自主学习能力的有效方式和途径，以便为改进学校和家庭教育提供依据，从而提高学生的自主学习能力，促进学生的全面发展。我们希望得到您的支持和理解,感谢您的支持！1.您是孩子的：( ) 单选题A.父亲B.母亲C.（外）祖父/母D.其他2.您的孩子是：( ) 单选题A.男孩B.女孩3.孩子今年： ( ) 单选题A.初一B.初二C.初三4.您了解孩子在学校的表现么？ ( )
2、单选题A.非常了解。能够熟知孩子在学校的学习及日常的行为表现。B.基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、不具体。C.不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况。5.您主要会通过什么方式了解？( ) 单选题A.通过老师了解B.通过孩子的同学了解C.通过其它途径了解6.您的孩子和您交流在学校的学习和生活状况么？ ( ) 单选题A.交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己。B.交流一般。孩子有时把自己在校的表现告诉自己。C.没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自己。7.你对孩子的期望值如何？( ) 单选题A.很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀。B.一般。有期望但不高，顺其
3、自然。C.没有什么期望。一般不对孩子提什么要求。8.您关注孩子在家的学习情况么？( ) 单选题A.非常关注。能够为孩子学习创造较好的条件和环境。B.一般。有时能关注、了解孩子学习情况。C.较差。基本上不关注孩子的在家学习状况9.您的孩子在家学习表现如何？( ) 单选题A.非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效率高。B.一般。有时能在自觉或家长督促下安排自己的学习情况。C.较差。有时靠家长的督促勉强学习甚至不学。D.不了解自己孩子的状况。10.您指导过孩子学习么？( ) 单选题A.经常，有时间和能力指导帮助孩子制定学习计划，检查孩子的家庭作业。B.偶尔，有时给予孩子一定的指导。C.没有。11.如果您没有指导孩子主要是因为？( ) 单选题A.没有时间B.没有这方面经验C.根本不去过问12.您的学历是：( ) 单选题A.初中或以下B.高中或中专C.大学或大专D.研究生或以上13.您希望和学校及老师交流孩子学习和其它情况么？( ) 单选题A.非常愿意B.一周联系一次C.两周联系一次D.一个月联系一次E.无所谓F.不愿意14.您希望通过何种方式与老师交流？( ) 单选题A.到校问访老师B.手机联系C.其他熟悉的人联系D.网络联系15.您对学校和老师还有什么好的建议和要求？填空题
