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1、第二章 颈椎骨折脱位颈椎损伤系指因直接或间接暴力所致的颈椎骨、关节及相关韧带的损伤,并常伴有脊髓和脊神经根损伤。随着工业、交通和体育事业的发展,意外事故的发生率不断上升,颈椎损伤患者的数量有增加趋势。颈椎损伤往往可造成严重后果,给患者及其家庭和社会带来沉重负担。脊柱脊髓损伤后,其功能的恢复有赖于及时正确的现场救助、急症处理及有效、连续的专科治疗。颈椎损伤的分类对颈脊柱和脊髓损伤的急救治疗及预后的判断有重要意义。第一节 颈椎损伤的分类1、 根据损伤病程分类由于损伤后病程长短不同处理方式有异，故临床上将其分为:1)急性颈椎损伤。颈椎损伤3周内均属于急性损伤，但与损伤早期有区别。2)陈旧性颈椎损伤。
2、颈推损伤3周以上，软组织已获初步愈合，属于陈旧性损伤。2根据损伤部位和类型分类21上颈椎损伤 指枕一寰一枢椎复合体任何结构损伤。常见以下类型:(1)寰枕关节脱位;(2)寰枢关节半脱位;(3)寰椎爆裂性骨折(Jcffcrson骨折);齿状突骨折;(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。2. 2下颈椎损伤 指C3-C7的损伤，亦包括颈胸连接(C7/Tl)处损伤。常见类型:(1)颈椎半脱位(前脱位或后脱位);(2)椎体单纯压缩性骨折;(3)单纯关节突关节脱位或交锁;(4)双侧关节脱位或交锁:(5)推体爆裂骨折;(6)椎体前下缘撕脱骨折;(7)椎体矢状骨折;(8)椎
3、体水平骨折;(9)椎弓骨折;(10)椎板骨折;(11)关节突骨折(单侧或双侧);(12)棘突骨折;(13)钩椎关节(钩状突)骨折。2、按脊柱损伤机制分类以Allen等提出的分类方法为基础。1.1屈曲压缩型(compressiveflexion,CF)1.1.1CFI度 这类损伤包括椎体前上缘变钝,轮廓显现为圆形,没有明显的后方韧带复合结构损伤。1.1.2CFII度 在CFI度损伤变化的基础上,椎体前方的结构倾斜,高度丢失,呈现为椎体前下方“鸟嘴样”改变,下终板凹面加深,椎体可出现垂直骨折线。1.1.3CFIII度 在CFII度的基础上,骨折线从椎体表面斜行通过椎体一直到下方的软骨下板,并伴随“
4、鸟嘴样”骨折。1.1.4CFIV度 有椎体变形和“鸟嘴样”骨折,表现为椎体边缘后下方在相关的运动节段向椎管内的移位(3mm)。这种移位表明前方韧带复合结构的后侧和整个后方韧带复合结构损伤。“鸟嘴样”骨折位于前方,上位椎体的下后方边缘后移接近下位椎体的椎板。CFI度的患者没有神经损伤,其他的CF分度患者可有不同程度的神经损伤,诸如中央型脊髓损伤、完全性脊髓损伤、部分脊髓损伤。由于患者在受伤时颈部往往处于屈曲状态,故冲击伤多集中于颅顶部。CFI度和CFII度的椎体移位表明在矢状面上受到直接斜向后下方的压缩暴力,压力集中于椎体边缘前上方因此,这个外力在病理学上产生了最初的和显著的损伤,是损伤的最主要
5、因素。CFIV度中,韧带损伤的程度并不明显,可能在前方韧带复合结构的后侧部位发生微小损伤或发生后方韧带复合结构部分损伤。所有的CFIV度损伤伴有3mm的后方移位,CFV度移位3mm。CFV度的移位证明,由于运动节段结构的完全性损伤,前方结构的后侧伸展损伤是后纵韧带的撕裂,同时,椎体后下方有可能发生微小骨折。棘突的轴向劈裂骨折或偶发的双侧椎板骨折代表后侧结构受到较小的伸展或剪切外力损伤1。1.2屈曲牵张型(distractiveflexion,DF)1.2.1DFI度 DFI度包括后方韧带复合结构损伤且在损伤水平棘突明显分离,小关节有在屈曲状态的半脱位,因此也有人称之为“屈曲扭伤”,类似于在CF
6、度中的表现。此外,偶尔在下位椎体运动节段有更严重的压缩损伤,与屈曲压缩损伤(CF)早期的某一个模式相符合。1.2.2DFII度 DFII度损伤是单侧的关节突脱位(关节突交锁、关节突脱臼)。后方韧带损伤的程度在早期的X线影像学检查中可能不明显,这是因为部分后纵韧带损伤导致关节脱位,很少同时发生前后方韧带复合结构损伤。此类损伤中,棘突的后方可能有小碎骨片的移位。1.2.3DFIII度 DFIII度损伤包括双侧关节的脱位,有50%的椎体向前移位,上位椎体的关节突可能移位到下位椎体关节突前方,也可能呈现“栖息”状；下位椎体的前上缘可有或无变钝表现。1.2.4DFIV度 DFIV度损伤的椎体可以完全向前
7、脱位或者运动节段极度不稳,呈现为“浮动椎”。在DF度损伤中,后方韧带复合结构呈牵张或剪切损伤,韧带损伤程度从DFI度到DFIII度递增，造成下位椎体损伤的损伤矢量是压缩力,但并非所有的DF损伤对下位椎体都有压缩损伤。所以,在许多病例中,并无明显的损伤矢量。在这样的病例中,脊柱中轴一定前移,或者没有中轴,因为屈曲的脊柱受到单纯牵拉或剪力时,后方和前方结构相继发生损伤。随着DF级数的增加,最下位椎体的压缩损伤随之减少,如DFI度中,最下位椎体压缩损伤的发生率为50%,DFII度中为32%,DFIII度中为23.5%,DFIV度中为14.3%。这些资料表明,移位轴和中立轴在严重的DF损伤中更靠近于前
8、方。在DFII度中,棘突后下边缘的小碎骨片占总数的20%,并常有微小骨折发生。虽然韧带向前撕裂是后方结构牵拉或剪切损伤的一般形式,但在DF中,各种轴向、劈裂的关节突骨折以及双侧椎板骨折经常发生。损伤节段最上方的椎体、椎弓也可单独发生骨折。当椎体向前移位时,骨折的椎弓不发生移位。在DFII度中,如果有神经损伤,X线常常显示韧带的损伤程度更加严重1。1.3伸展压缩型(compressiveextension,CE)1.3.1CEI度 CEI度损伤包括单侧椎弓骨折,伴或不伴有椎体向前的移位。椎弓损伤可能包括骨折线通过关节突的线性骨折、关节突的压缩、同侧椎弓根和椎板骨折或者同侧关节突骨折,可伴有旋转移
9、位15。1.3.2CEII度 临近椎节多处椎板骨折,双侧椎板骨折。1.3.3CEIII度和IV度 CEIII度包括双侧椎弓角区骨折,即关节突、椎弓根、椎板的骨折,不伴有椎体移位。CEIV度包括双侧椎弓骨折,伴有椎体部分向前移位。1.3.4CEV度 CEV度损伤包括双侧椎弓骨折且伴有整个椎体向前移位,骨折的椎弓后部结构不发生移位,椎弓前方随椎体向前移位,在两个不同的椎体节段发生韧带损伤和前后韧带复合损伤,相临的下椎体前上部受向前移位的椎体作用,呈切割样骨折(此为特征性X线表现)。1.4侧方屈曲型(lateralflexion,LF)1.4.1LFI度 LFI度损伤包括不对称性压缩骨折伴随同侧椎弓
10、骨折,椎体在前后方没有移位,断层摄影显示关节突和椎弓角部骨折,椎体可以发生垂直骨折。1.4.2LFII度 LFII度损伤可伴有椎体侧方不对称性压缩和同侧椎弓骨折,以及前后方移位、后侧韧带损伤和关节突分离。在一些病例中,同侧压缩和后侧椎弓撕脱骨折可同时存在。在运动节段中,椎体中心可有轻微压缩损伤并伴有关节突部位松质骨压缩损伤7。1.5伸展牵张型(distractiveextenxion,DE)1.5.1DEI度 DEI度损伤包括前方韧带复合结构损伤、椎体横行非变形骨折,X线检查显示为损伤节段的椎间隙明显增宽。1.5.2DEII度 DEII度包括前后韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎
11、管。这类损伤通常可自动复位,X线检查显示移位3mm。1.6垂直压缩型(verticalcompression,VC)1.6.1VCI度 VCI度损伤包括椎体上下缘软骨板骨折,呈“吸杯状”畸形。1.6.2VCII度 VCII度损伤为椎体上下软骨板骨折伴“吸杯状”畸形,骨折线通过椎体,但移位很轻微。1.6.3VCIII度 VCIII度损伤包括椎体骨折移位,椎体后缘骨折片可进入椎管,有时椎弓、韧带无损伤,有的粉碎性骨折可合并韧带损伤;若仅有一些大骨折片,则椎体骨折情况同CF中所见相似,但椎体后方骨折块可能进入椎管。在一些病例中,亦有椎弓完整,韧带无损伤的现象。但在另外一些病例中,可出现椎弓粉碎骨折伴
12、随后方韧带复合结构损伤。在椎弓骨折的病例中,韧带撕裂的平面位于骨折椎体和其下方椎体之间。VCIII度椎弓完整的病例中,损伤节段可发生急性向前成角移位9。VCI度和VCII度中发生移位的类型与整个椎体受到的垂直压缩力相关,与斜向下方或后方的外力无关。VCIII度中,整个椎体受到压缩外力的作用,移位轴线位于后方,骨折块可能进入椎管。在屈曲压缩骨折中,这个现象是看不到的。在VCIII度中,不伴有椎弓骨折的病例不发生移位,表明伸直或剪切损伤贯穿后方结构,伴有椎弓骨折的病例在骨折节段和其下方发生较大移位。3、根据临床暴力类型及诊断分类:(一)颈椎屈曲型损伤 1颈椎向前脱位观察x线片时需注意后方关节的对应
13、关系。单侧关节全脱位时，椎体可移位达椎体前后径的25，双侧全脱位至少移位50。半脱位时照前屈和后伸位像对比，可以决定前纵韧带及椎间盘的破坏程度。寰椎后方横韧带断裂或松弛时，常发生寰枢半脱位或全脱位，重者引起脊髓损伤。双侧后关节突向前全脱位交锁时，其后部的稳定复合结构全被破坏，关节突也可骨折，常伴发脊髓损伤。 2单纯椎体楔形压缩骨折前后稳定结构损伤极轻，比较稳定。x线像上应与爆裂型骨折(burst type)椎体同时可见纵裂相鉴别。3屈曲泪滴型骨折此型因在椎体前下方出现挤压碎裂的三角形骨块而命名。临床能出现颈髓前部损伤综合征。椎间盘及前后纵韧带和其他稳定结构可全部破坏，所以极不稳定。4侧压型损伤
14、椎体单侧受挤压、椎弓根及关节柱部位的椎间孔受挤压，关节突骨折，一般较稳定，但也可表现脊髓半侧损伤综合征及神经根刺激现象。(二)屈曲旋转型损伤 旋转以健侧为轴心，致关节囊破裂，韧带、椎间盘损伤，关节突交锁。此类损伤应照斜位像观察以决定有无关节突骨折。(三)伸展型损伤1伸展泪滴型骨折重者常出现四肢麻痹，椎体前下方软骨板附着处可见有被撕脱的小骨片，呈现典型的泪滴形(teardrop)骨折。椎体后缘和黄韧带向前皱摺相对挤压脊髓j加重脊髓损伤。2伸展型骨折脱位(颈3-7)暴力可集中在侧块或同侧的后方稳定结构，使后关节部位骨折粉碎或椎弓根椎板部骨折。暴力继续使颈椎强力过伸，椎体可向前移位，使前纵韧带部分或
15、全部断裂。正位像可见颈椎两侧波浪形的骨质边缘断裂，侧位过伸像可见椎体前移l关节突也可骨折。合并旋转暴力时，骨折脱位可更明显，不可误认为屈曲损伤。骨折脱位破坏了前后双方的稳定结构，因此属于不稳定型骨折。3寰椎后弓骨折因其仅在后弓故与Jeffersons骨折有别。骨折多无神经损伤，韧带无断裂，所以是稳定的。4枢椎椎弓根部骨折(Hangmans fracture)因类似绞刑骨折，所以有人称其为绞刑骨折。实际绞刑时脊髓主要是受牵拉伤而死亡。由于颈颅整体坚强连结，颈23交界则相对成为薄弱区之一而易致枢椎根部骨折。骨折后头部重力与肌肉收缩造成颈椎屈曲，椎体前移，不可误认为屈曲型骨折。因椎间盘破裂属于不稳定型。患者可有枕区疼痛，脊髓损伤少见。 (四)伸展旋转损伤颈椎的伸展旋转型损伤又称单侧伸展损伤。损伤暴力集中在颈椎中部和下部的骨突关节上(apophyseal joint)，使侧块发生垂直骨折即关节柱骨折(pillar fracture)，照像时患者仰卧，头尽量转向健侧，避免下颌及面部与颈椎重叠，x线球管向尾端倾斜30，中心光线应投射到患侧距中
