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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑弱视消除协议 青少年弱视消退方案双方合同 视功能优化训练效果责任承诺书 弱视消退方案是基于永康青少年视力提升中心的视觉能态优化训练系统应用的青少年视力问题完善解决方案。这是一种最新视光学技术与新型高科技视光学产品完善结合，不仅机理科学新奇、过程清楚明白、方法简洁有用，而且产品平安牢靠、效果显著稳定。对于大多数依从性良好、情愿乐观协作的25 岁以下青少年，经有关检查又未发觉特别的，双眼无器质性病变者，完整实施弱视消退方案均能够确保其最终矫正视力达到国家最新弱视消退标准。 为此，永康青少年视力提升中心承诺确保根据严谨科学的服务流程向消费者供应完善周到的服务，确保
2、良好的产品质量，并与消费者签订效果责任承诺合同书。详细的相关条款如下： 承诺：消费者必需根据服务终端的 方案 要求， 我们承诺训练到 到 8 8 月 月 5 15 日， 其矫正视力将达到弱视消退标准（含）以上。假如没有达到弱视消退标准，可依据状况协商 连续训练，或按效果付费，在 E E 字视力表内，视力距弱视消退标准每差一行，退还消费者 0 1000 元（大写 壹仟 元）。 1 1 、 动态视功能训练 寒假每天 2 2 次，3 3 月 6 6 月每周、每 2 2 周来 1 1 次，暑假每天 2 2 次，到 8 8 月 月 5 15 日结束。 2 2 、 静态视功能训练 每天 5 15 分钟以上
3、仔细进行静 态精细调整训练镜的配戴训练，持续达到 6 6个月（有完整的戴用日记记录），并按规定每月一次到服务终端的进行复查随） 访（具有完整的复查记录） 。 3 3 、 蓝莓、叶黄素等 免责条款： 1.因顾客缘由不能按规定的时间参与视力提升训练，导致相应的训练指标无法在预定的时间段内顺当达成者； 2.不能确保静态精细调整训练镜的训练要求进行训练使用者。 3.训练期内，训练者未能提前告知视力提升中心，去其他医疗机构做影响视力的检查。 凡符合上述四项之一状况，导致合同结果（服务承诺）无法完成时，服务方将不担当责任。 永康青少年视力提升 中心验 光记录表 日期： 年 月 日 编号： 一、客户基本资料 姓名 性别 诞生年月 联系电话 学校 住址 二、家族状况及以往治疗状况： 直系亲属 眼屈光状况 备注 家族屈光状况家族屈光状况 父亲 母亲 父系家族 母系家族 三、 训练前的视力状况： 裸远视力 现戴镜视力 球镜 柱镜 轴位 矫正视力 R R L L 本合同一式两份，合同双方各执一份，具有同等法律效果。 本合同自合同各方签字之日起生效，有效期至 年 月 日。 服务机构 ： 永康青少年视力提升中心 孩子姓名： ： 消费者（或监护人）签名： 签约时间： 年 月 日 第 1 页 共 1 页
