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1、妇科检查/治疗知情同意书金沙国济妇产医院妇科检查/治疗知情同意书性别 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑 麻醉下进行患者姓名年龄病历号.疾病，需要在.检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检 查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组 织检查(外阴、阴道、宫颈、子宫内膜)、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈 的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术式根据不同病人
2、的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。术中出血；继发感染；因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位, 该检查仍然有漏诊可能；经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。1我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)2)3) 4)2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选
3、择我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期年如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期妇科手术知情同意书金沙国济妇产医院妇科手术知情同意书患者姓名丨性别丨年龄丨病历号疾病介绍和治疗
4、建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行_手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；4）
5、术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道痿、 膀胱阴道痿、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；6）脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7）呼吸并发症：肺不张肺感染、胸腔积液气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC） 等;8）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；9）尿路感染及肾衰；10）脑并发症：脑血管意外、癫痫；11）精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出 血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死
6、亡；13）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此
7、次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名一_与患者关系一一签名日期一_年_ _月_一日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名一签名日期年月一一日异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医
8、院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号腳41冷忖塩苗废生邮越I.览申U览fiSJBTR ； 3邱甘威*菲卯J4. siwff.pdJiiftirw5.tnjtN4 血曾&对由疾病介绍和治疗建议1疾病介绍： 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊 娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位 不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈 妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠 等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是 妇产科常见的急腹症之一，发病率约为 1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病 率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直 被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。 临床常见异位妊娠有以下几种可能:附件 包块；腹腔
9、内积液（出血）；停经伴腹痛2. 麻醉方式： 依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗方法： 手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊 娠病灶部位而行的相应手术。 保守治疗：药物治疗：MTX,米非司酮，中药。 介入治疗 期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： 手术创伤及并发症； 持续性宫外孕； 药物的全身副反应； 可能导致不孕症或减少妊娠机会； 保守治疗失败需要手术； 保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可
10、能没有在此列 出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何介入治疗都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血B-HCG,复查血B-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有 无妊娠绒毛。目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。 优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有 创伤性。（2）药物治疗优点：不需手
11、术。风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需 手术治疗。（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术） 目的：明确诊断及/或镜下治疗。优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。（4）手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求） 2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求） 风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合
12、； 脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 尿路感染及肾衰； 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； 血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞； 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响 病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力； 再次发生异位妊娠（保留功能性手术）； 持续性异位妊娠（保留功能性手术）； 4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝
13、血功能 障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关 的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎 是否7临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成 的影响，是否仍要求保胎是 否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗
14、方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日宫颈活组织检查术知情同意书金沙国济妇产医院宫颈活组织检查术知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术。宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用
15、组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。手术潜在风险和对策医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、 甚至出现昏厥和抽
