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1、XX省总工会本级职工医疗互助活动补助金申请表（表一）单位编号：工会名称（盖章）：职工医疗互助补助编号： 年 号XX省总工会本级职工医疗互助活动补助金申请表（表二）（按病种）申 请 人 情 况姓名：性别：年龄：身份证号：就诊医院：医院等级：本次住院时间：年 月 日至年 月 日住址：联系电话：申请人银行帐号：开户行名称：单 位 经办意见工 会 主席意见以下由省职工服务中心填写已补助金额万仟佰拾元（）本次住院 总费用住院医保 目录内费用医 保 统筹支付公务员 补贴金额大额医疗费用 补充保险支付住院净自付 费用元元元元元元本次补助金额万仟佰拾元（）初核复核会计审核审批申请人情况姓名：性别：年龄：身份证
2、号：就诊医院：医院等级：住院时间：年 月 日时至年 月 日 时住址：联系电话：申请人银行帐号：开户行名称：单位 经办 意见工会 主席 意见以下由省职工服务中心填写已补助金额万仟佰拾元( )按病种收费管理的 病种费用标准按病种收费管理的 病种费用标准内 医保统筹支付按病种收费管理的 病种费用标准内个人负担额元元元本次补助金额万仟佰拾元( )初核复核会计审核审批单位编号：工会名称(盖章):单位编号：工会名称(盖章):职工医疗互助补助编号：年 号附件5XX省总工会职工大病补助申请表单位编号： 申请单位(工会公章)：大病补助编号：年 号申姓名：性别：年龄：身份证号：请 人 情 况就诊医院：医院等级：家庭住址：联系电话：申请人银行帐号：开户行名称：所在工会意见工会主席（签章）：以下由省职工服务中心填写已补助金额万仟佰拾元（）住院 总费用住院医保 目录内 费 用住院医保 目录内 统筹支付住院医保 目录内个人 自付费用职工医疗 互助累计 补助金额累计净 自付 金额省总工会已补助金额农民工、 环卫工人 上浮30%元元元元元元元元本次补助金额万仟佰拾元（）初核复核会计审核审批
