血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策.doc

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1、血透患者动静脉内瘘闭塞原因及防范宿州市立医院肾脏内科 顾毅 关永莲 动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析的重要通路,是病人赖以生存的生命线,但是由于种种原因引起内瘘阻塞,直接影响到透析效率和生活质量,增加患者的痛苦和经济负担,所以保持动静脉内瘘通畅至关重要.回顾分析了2011年1 月2012 年7月使用内瘘血液透析的40 例患者,发现内瘘阻塞8 例.现将内瘘阻塞原因分析及其护理对策叙述如下: 摘要 目的 通过对血液透析患者血管监测和保护的有效护理,降低动静脉内瘘阻塞。方法 分析内瘘阻塞的主要原因和相关因素,改进和规范血透术前、术后血管监测、保护的护理操作及观察流程。结果 术前血管监测,

2、术后血管按压时间、程度,防止低血压、避免血栓形成是保护内瘘的重要护理途径。结论 重视血管监测和内瘘的保护,可减少患者因多次穿刺造成的痛苦及紧张,避免并发症的发生,有效的提高血透质量和护理效果关键词 血液透析;血栓;监测;护理1 资料和方法1.1 一般资料:在内瘘阻塞8例中,男性5例,女3例,年龄25-70 岁;方法:观察内瘘一般情况,统计患者开始透析时间,内瘘手术时间,开始使用时间,内瘘失功时间,目前内瘘使用情况.2 结果:内瘘阻塞因素:透析过程中低血压所致5例,超滤过多2例,内瘘压迫时间过长所致1例。3 内瘘阻塞原因分析3.1使用不当,自身血管条件差,如血管过细、动脉硬化、动脉炎等.内瘘使用

3、过早,老年人和糖尿病病人血管弹性差,愈合不良,穿刺部位易形成疤痕,损伤后的血管内壁处易形成血栓.动静脉内瘘使用时间过早3个月。由于动静脉内瘘使用时间过长,在使用过程中,反复穿刺后内膜损伤,出现动静脉内膜增厚,甚至局部附壁血栓形成,不适当的穿刺也可引起血肿常导致血管内膜的损害,激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子,刺激血管平滑肌细胞增生,移位至内膜,引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积,引起静脉栓塞和狭窄,最终导致血管通路丧失功能.高血流量直接损伤血管内皮,引起血管内皮增厚、纤维化而致管腔狭窄. 由于血压过低,流经吻合口的血流缓慢,容易导致血栓形成,同时透析结束拔针后压迫止血时用力过大或压迫时

4、间过长,血流阻断,导致内瘘闭塞.3.2血液粘稠度高,糖尿病肾病患者血糖高,血脂高,血液粘稠度也很高易造成动静脉内瘘阻塞.透析过程中超滤,过度脱水加重低血容量,增加了血液黏滞度,促进了血栓形成的发生,包括促红细胞生成素(EPO)应用后血红蛋白上升10k以上,血球压积增高,高血脂致血液黏滞度增高. 3.3 手术技术原因:术中动作粗暴,血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等. 4 护理4.1 做好患者的心理护理,选择有效的指导方法,使其能主动参与护理动静脉内瘘,建立战胜疾病的信心.4.2 术前准备:告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合,使其坦然接受手术,嘱患者保护

5、血管,勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺,尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉,保持造瘘侧皮肤清洁,勿损伤皮肤,以防术后感染.4.3 术后护理:术后57 天内,患者应保持手术侧肢体干净,手术后1 周不能进行术侧肢体的淋浴,避免潮湿,不要随意去除包扎敷料,以防伤口感染,若发现渗血不止,疼痛难忍时,应立即与手术医生联系,以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息,以避免压迫术侧血管,影响静脉回流,形成血栓,阻塞动静脉内瘘.4.4 教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,如扪及震颤或听到血管杂音,则提示通畅.反之,应立即与医生联系,以及时再通.4.5 内瘘术后早期,应尽量穿袖口宽松的

6、内衣,抬高术侧肢体,促进静脉血液回流,以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动,以促进血液流动,防止血栓形成.并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多,压力不要太大,以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜,并避免外来压力,如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血,以免出血压迫内瘘,导致内瘘闭塞.夜间加强巡视,防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.4.6 避免过早使用内瘘,一般在术后11.5 个月为宜.4.7 内瘘使用期间的护理:穿刺前的检查与评估:每次穿刺前护士应评估瘘管情况,检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅,发现问题及时报告医生,以便及时处理.正确选择穿刺点:穿刺点

7、离开内瘘吻合口5-6cm 以上,针尖向吻合口方向穿刺,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点,针尖向心方向穿刺. 两针之间的距离一般应在8-10cm以上,但最好勿与动脉穿刺在同一血管上,以减少血液再循环,提高透析质量.采用正确的穿刺方法:首选绳梯法,其次钮扣法,切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等,避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损,弹性减弱,硬结、瘢痕形成,有的甚至形成动脉瘤,而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平,力争一针成功.手术后的瘘管,原则上是术后4-8 周后成熟后放可使用,但新瘘管管壁薄而脆,开始几次穿刺时,很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺,故在最初几次穿刺时,最好是由

8、有经验的护士操作,要仔细摸清血管走行后再穿刺,以保证一针见血.在以后的常规穿刺中,也应遵循先找好血管穿刺点,再行穿刺的原则,切忌盲目进针.如果动脉穿刺失败,应在动脉穿刺点以下即远心端,避开血肿再做穿刺.4.8 严格执行无菌操作:血管通路是最常见的感染部位和感染源,因此要严格无菌操作,保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时,可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷,必要时使用抗生素.4.9 加强生命体征的监测,密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.准确评估干体重:每月调节一次干体重,指导患者控制饮食,限制水钠的摄入,使HD间期体重增长小于1kg/d.透析时超滤率每小时不超过患者体重1%

9、,如果体重增长过多时可增加透析频率,有条件时做HDF,使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.采用高低钠浓度透析.低温透析:可采用35的透析液温度进行透析,因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张,影响有效循环血量.有报道指出,透析液温度每增加1.1,透析中低血压发生率会增加3 倍.4.10 熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量:使用EPO后及时适当增加肝素用量,预防高凝状态血栓形成,避免内瘘堵塞.4.11 透析结束,要掌握正确的拔针压迫止血方法,每次透析结束后,正确压迫止血是保护内瘘的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针,用无菌纱布予以按压,压迫的力量要适当,以不出血且感到搏动或

10、震颤为原则,压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm 处,压迫时间为20-30min.如果患者凝血时间长,压迫时间可以延长,避免压力过大,压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当,形成瘘管血肿,可于透析后24 小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩,并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理,我们发现在内瘘功能不良出现的早期,如血肿、硬结、新鲜血栓形成时,及时予以干预,疗效较好,可显著改善内瘘功能恢复血流量,但如出现内瘘瘢痕、狭窄时,内科常规保守干预方法往往无效,需考虑二次造瘘.故建议尽可能在早期发现内瘘功能不良,并及时实施干预,延长内瘘使用时间.4.12 预防感染

11、.CRF患者由于全身免疫机能低下,营养不良及慢性失血,使患者的防御功能下降,加之血液透析治疗本身经常存在感染的危险,如果不注意,极易造成动静脉瘘的感染.透析当日不能进行淋浴,避免弄湿伤口和穿刺点,不能随便去除穿刺点上的血痂,以免造成出血和感染.如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时,应指导患者用2%碘酊消毒,75%酒精脱碘后,涂抗生素软膏,次日行热敷,严重者在医生的指导下口服或静脉注射抗生素,切不可在家盲目治疗,延误病情.4.13 保护动静脉瘘免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺,动静脉内瘘的血管扩张明显,吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤,应指导患者采取保护措施,带弹力护腕,夏季穿长

12、袖衫,避免碰撞、拽拉,以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血.4.14 防止血液过于粘稠,维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等,血液凝固性高,所以在透析中抗凝剂的应用量要足够(有出血倾向者除外).一般首剂为0.3-0.5mg/kg 体重,追加量为8mg/h.透析结束后观察透析器及管路凝血情况,观察患者贫血改善程度,尤其是使用促红细胞生成素(EPO)的患者,要及时调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者,除透析过程应用足量抗凝剂外,可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物,降低血液粘稠度,防止内瘘血栓形成.冬季注意保暖.经过近4 年间对维持血液透析患者内瘘的护理,我们体会到:内瘘是血液透析患者的生命线,血栓是患者内瘘失败的主要原因,了解内瘘堵塞的原因,根据血液透析患者具体情况进行监测和护理,防止血栓形成、感染,保护血管、保护血管通路,是护理工作中最重要的问题.严格操作规程,防止感染,注意保护血管,延长内瘘使用寿命,是护理人员研究的任务和方向。

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