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1、困难气道处理新概念困难气道处理仍然是麻醉医师最具挑战性的任务之一。本文主要介绍目前新型的气道处理装置，介绍其临床应用策略，特别介绍其在困难和失败气道中的应用。1 可供选择的气道设备1.1 气管导管导引装置1.1.1 Eschmann导管导引装置Eschmann导引装置在英国和美国十分流行。对于声门较高及张口受限的病人十分有用，直的Eschmann导引装置是专门为气管内导管更换而设计。1.1.2 Frova插管导引装置最新设计的插管导引装置，不仅可用于插管还可用作气管导管交换。其末端呈角状，有两个侧孔。中空，包装中内有一质地较硬的套管，以备用以连接转换接头后进行机械通气。该装置成人（气管导管内径
2、大于5.5mm）和小儿（气管导管内径3.05.0mmID）尺寸都有。1.1.3 Arndt气道转换导管套件该套件用以纤支镜下进行喉罩和气管导管转换。其末端渐细并有多个侧空。套件中还有硬导丝、气管镜套和导管转换接头。1.1.4 Aintree气道转换导管也能使用纤支镜以转换喉罩和气管导管。中空，允许直接插入纤支镜以便于明视气道。1.1.5 VETT系统包括将极细的纤支镜束整合到气管导管内、插管导芯和喉镜片中，其目的是可以通过装置末端的监视器进行直视下操作。由于它能够在插管过程中通过光纤观察到所有气道结构，因此是处理困难气道的中一套十分有用的设备。1.2 光导芯1.2.1 Trachligh由三部
3、分组成：包括一个可重复使用的柄，一根可弯曲的杆和一个硬的可伸缩导芯。这套装置对于无法使用纤支镜（如在急救车或在急诊室里）或当支气管镜难以操作时（如气道内血或分泌物较多或病人头不能前屈或后伸时）尤其有用。该装置有三个可重复使用的导芯，可容纳从2.5至10mm不同尺寸的气管导管。1.2.2 直视光导芯系统(SOS)该装置是一种新的可重复使用的高效光纤内镜，是为了改善普通纤支镜的使用限制而设计。它有一个普通导芯，尖端具有普通纤支镜可视和可弯曲的优点。可以单独使用，操作极其简便，尤其适用于那些不熟悉气管操作的医师。该装置有供成人（气管导管ID5.5mm）和儿童（气管导管ID3.05.0mm）使用的各种
4、尺寸。FAST是一种设计上与SOS相类似的可见光导芯系统，可以弯曲，用以确认可小到4.0mm内径的导管位置，另外还包括一声门上通气装置。1.2.3 BONFILS磨牙后插管喉镜（MVM)是一种5.0mm光学探头，利用它可采用磨牙后途径处理困难气道。使用该器械只要轻微的调整会厌即可将6.5mm或更大气管导管直接放置于声带前。儿科型号不久将会面世。13 刚性喉镜本文只描述最新发明的喉镜片。传统喉镜片的改良设计主要用于克服当前的困难气道问题，例如张口受限、声门位置较高、颏胸粘连、小口及不稳定或强直性颈椎疾患。 1.3.1 Dorges 急救喉镜片是最近在欧洲发明的一个通用镜片，它结合了Miller和
5、Macintosh(MAC)两种喉镜片的特点。它目前只有一种尺寸，用于体重10 kg以上的患者。在叶片上有10和20Kg的标志，镜片简单地插入口咽部至合适的深度并根据病人情况进行调整。美国生产的该产品不久将投入应用。1.3.2 可弯曲尖端或杠杆喉镜例如CLM喉镜（Mercury Medical, Clearwater, FL)。该产品为MAC喉镜片，通过铰链控制末端杠杆，对下颌骨短缩及张口度小的病人很有效。插管期间如果必要可利用杠杆控制末端位置变化（70度范围），以抬起会厌、改善声门暴露效果。1.3.3 直喉镜片目前仍在继续改良的喉镜片，已有人重新开始试图在气管插管中常规使用。Henderso
6、n喉镜片改良了末端和光源，十字截面区域更大。当从舌下置入时可以获得更好的视野。1.3.4 X-Lite 可视装置包括MAC喉镜片，带有集成电视摄像机的操纵杆及带LCD监视屏的控制单位，以及氙光源。其广角摄像机使得喉镜操作及插管有良好的可见度并能通过电视现实和记录。其对头位没有特殊限制。1.4 间接刚性光纤喉镜这些喉镜的适应症与纤支镜插管的适应症相同，如如张口受限、颈部运动受限等。和普通纤支镜相比，它们的设计更坚固，因而能更好地控制软组织，也能更好的清理分泌物，而且更便于携带，价格更便宜。插管可经鼻或口，可用于麻醉或清醒病人。 1.4.1 Bullard Elite喉镜是Bullard喉镜最新款
7、，也是唯一结合金属插管导芯且能使用常规喉镜柄的间接光纤喉镜。它还有一个可用于吸氧、吸引及局麻药滴注的管道。成人及儿童（新生儿及儿童）尺寸均有。已有6种关于此喉镜插管方法的报道。1.4.2 Upsher喉镜是该类型喉镜中设计最简单的。与Bullard喉镜不同，它没有可分离的导管芯或额外管道，但多了装置在右侧的C形传送槽。目前只有一个成人尺寸，儿科型号正在研制中。最新研制了超级Upsher镜，改进包括更好的光学视野、加长且更低的突缘、立体相容性等，光源柄可接任何光源。Wu喉镜该喉镜既类似于Bullard喉镜，也类似于Upsher镜。它有一个镜柄、一个按照解剖设计的镜片、一个光纤投视口以及一个氧气充
8、气口。镜片部分有三个可拆卸装配的不锈钢口。光纤机械结构由一个光纤鼻喉镜Achi LA-SI组成。该特征与上述两种镜相比，该喉镜有更好的可见能力，当然价格也就更高。1.5 声门上的通气装置1.5.1 喉罩(LMA)是过去二十年气道装置中最重要的发现。自从喉罩引入临床实践，据报道已有超过1亿病人得到应用且无死亡发生。虽然其最初设计是用于普通病人保留自主呼吸时的气道管理，但在ASA困难气道处理规则中已有五处标明使用喉罩的情况，作为人工气道（通气装置）和气管插管导引通道。喉罩可用面罩通气困难以及气管插管困难的成人或儿童，也可作为拔管的过渡，并可提供压力支持或正压通气。已新出现几个传统喉罩的改良设计。包
9、括可弯曲喉罩、一次性喉罩、插管喉罩以及最新可放置胃管的Proseal喉罩。Proseal喉罩设计带有改良的后套囊以提高喉部气密性，其中嵌有第二管道，经此通道可放置胃管，返流液体也能经此流出。有人推测Proseal喉罩将取代经典喉罩，因为气密性更好并能防止误吸。1.5.2食管气管联合导管（ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管。其近端有一个大的口咽乳胶球，远端有一个食管低压套囊，两者之间有八个通气孔。通过气管或食管插管均可通气，它可用于4英尺以上的病人。无论择期或急诊，无论住院还是院外环境，该装置均可使用。和Proseal喉罩一样，它可以保护气道，防止误吸。用于无法直
10、视声带、气道出血或食管返流较多、气道进入困难以及颈部活动受限的病人。目前已有两个成人尺寸，小儿型号正在研制中。1.5.3 咽喉导管是新研制的多用途、非乳胶类、带口咽套囊和食管低压套囊的单腔硅胶管，远端为盲端，两套囊间有一通气出口。该产品目前已进入欧洲市场。通气和氧合性能类似于喉罩和联合管。该装置的优点包括：单柄、防止误吸和具备新生儿至成人的所有尺寸（05）。新近已研制出双腔咽喉管，其在呼吸腔后有食管腔，可行胃肠道吸引。1.5.4咽气道Xpress（PAX）是一种无菌、无乳胶、单用途气道装置，可用于常规麻醉操作中。它为一曲线型管，远端有格栅和一个大的口咽套囊，一个开放的3.5cm通风窗，两者之间
11、可以通气。它可在无任何辅助装置下盲置，当它放置正确时可提供有效气密性。如果需要插管，PAX可容纳7.5mmID气管导管.1.5.5 声门隙密封通气道（GO2）是一种一次性单腔通气道，可在咽喉处高效密封, 可望在一年内进入市场。GO2本身为一曲型管：远端为可弯曲的塑料构造，并覆盖有柔软的压缩泡沫衬垫，套囊即位于此衬垫下，吹张后可提高气密性。它可在塑料喉镜帮助下实施插入。目前已研制出两个成人尺寸，儿科尺寸正在研制中。2 特殊气道技术2.1 纤维喉镜插管纤维喉镜插管是困难气道管理和气道评估非常可靠的方法。其应用比其它任何方法均为广泛，可用于口插或鼻插，处理上、下气道问题均可；亦可用于气道进入受限时。
12、任何年龄及任何体位下均可操作。2.1.1 技术改进 包括改进的光学设施，可使用电池的光源，更好的吸引能力，光纤可弯曲度提高，再处理能力增强等。2.1.2 抢救技术如使用直接喉镜，在声门不能利用喉镜定位或正在出血或分泌物较多时，通过吸引通道放入逆行导丝可能是有效的。当气管插管遇到困难时，通过吸引管道吹入氧气或喷射通气可争取时间。2.2逆行插管无论单独运用还是与其它方法一起运用，都是一个处理困难气道的好办法。该技术简单、直接，每个麻醉医生都应熟练掌握。对于颈项运动受限或气道创伤病人尤其有效。该技术的最新进展为在原逆行插管套件中加入Arndt气管交换导管和持针器。Arndt导管在操作中允许病人必要时
13、吸氧，推荐使用5.0mm或更大号气管导管。 经气管喷射通气在直接喉镜下经气管喷射通气是保证气道易于接受的的方法。它将带有特殊设计喷射阀的直接喉镜和喷射器连于吸引管道而无需插管。它亦可用来预防性的处理困难气道，通过环甲膜切开放入导管或气道交换导管入气管进行喷射通气可在诱导前保证有效通气。目前有许多商业化的人工喷射通气装置。如果病人适合用喷射通气但无法获得喷射通气器时，推荐使用一种叫Enk氧流量调节器的新装置。 4 环甲膜切开术是抢救生命的操作，无论在入院前、急诊室、ICU或手术室均可能涉及。在所有气道指导规则中，它是无法通气，无法插管的最后选择。2.4.1 针式环甲膜切开术需用414cm长的导管
14、。喷射通气导管现有3种尺寸（婴儿，儿童，成人）。由于标准塑料管的缺陷，现已生产出特制的6-F急救气管导管。2.4.2 经皮环甲膜切开术包括使用Seldinger技术进入环甲膜。许多商业化工具箱可获得。Melker急救环甲膜切开术导管装置是很受使用者支持的，很快会生产出具有持久弹性的高容低压套囊的5-mm气道导管。Quicktrach有儿童和成人尺寸，ID分别为2和4mm。2.4.3 外科环甲膜切开术是使用手术刀通过环甲膜作切口，然后插入一气管导管。当微创技术装置无法获得而又需要争取时间时，这是最快的技术。2.5 气管切开术建立了环状软骨水平以下经皮进入气管的通道。对6岁以下儿童及环甲状腺区域太
15、小而不能插入套管者，当出现紧急气道障碍时，紧急气管切开是必要的。对咽喉部由于病理损害或感染引起解剖畸形的患者，紧急气管切开可能也是必要的。2.5.1经皮扩张气管切开术最常用的气管切开术，它是一种有创操作，可能导致气管壁损伤。Ciaglia Blue Rhino和PercuQuick两种套件中均有一个便于气管切开扩张的切开包，并能控制经皮插入导管。2.5.2经喉气管切开术是公认安全、效价好并能床边完成的一种新的气管切开术。它对患有凝血疾病的病人可能有益。2.5.2.1Fantoni经喉气管切开术与经皮扩张气管切开术相比，由于其外向造口，气管环易于分离，所以创伤更小，并发症更少，。2.5.2.2改良Fantoni技术包括在刚性气管镜处应用纤支镜，插入J形导丝，使用小号气管导管置于原气道，在插入气管切开导管期间予病人通气。该技术对严重低氧血症病人及预见难插管困难或有颈推损伤的病人是有益的。PERCLETWIST法是新发展的、单步旋转扩张气管切开术。该扩张器在其穿刺线上有一亲水性包被，设计类似于一个自动穿刺螺钉，不需借助气管壁扩张装置进入气管
