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1、全方位了解中心静脉穿刺置管术“拒签事件”在网上呈现出沸沸扬扬的大讨论：指责法律的缺陷、医院缺乏“救死扶伤的精神”、签字制度是“霸王条款”等等。目前仍没有一个结果。不过，我认为，法律是必需的，制度也应该是完善的，“没有规矩就不成为方圆”。问题在于人对事物的不理解。 住过医院并做过手术的人或家属都知道：在住院治疗过程中有很多的签字这个程序。在签字过程中，即使病人或家属非常认真地听取了各种签字同意书的内容，但在最后签字时，头脑中仍然是模糊一片。所以，有人认为：医院的这些签字都是多余或是为了推卸责任。其实，签字只是因为病人将要做的操作或手术存在有一定风险，根据法律，病人或家属有权利了解将要进行的操作的
2、目的，存在的风险，最后写出同意还是拒绝。签字内容听不懂，是因为知识未及，可以通过宣传、学习等方式提高。病人或家属拒不签字甚或胡诌多余、推卸责任等行为，这种行为的本质就是放弃自身的知情权并扰乱正常的医疗工作秩序。我希望明智的病人或家属能够非常自觉地完成这个法律过程，便于各种治疗得以顺利进行。签字只能说明医生作了说明而病人也知道，仅些而已。至于认为签字就是病人和家属的责任的想法是非常的不可取，甚至是愚昧的行为。下面我就以中心静脉穿刺为例，详细说明一个医疗操作的目的、风险、操作过程及医生应该注意的事项，便于人们理解，达到举一返三，触类旁通之目的。一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要
3、指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图此主题相关图片如下：1.jpg二为何要做中心静脉穿刺？中心静脉穿刺目的：1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的
4、皮肤坏死。三中心静脉穿刺和置入导管的风险。 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败
5、血症的发生。3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属。四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时
6、，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。五穿刺过程及应该注意的事项。
7、本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立!1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：此主题相关图片如下：2.jpg已经消毒合格的静脉切开
8、包或缝合包此主题相关图片如下：3.jpg单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）此主题相关图片如下：4.jpg将要用到的物品整齐摆放在合适的位置2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图。此主题相关图片如下：5.jpg用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔3穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的
9、体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图此主题相关图片如下：6.jp
10、g病人去枕仰卧此主题相关图片如下：7.jpg而用病号上衣转成轴此主题相关图片如下：8.jpg用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧此主题相关图片如下：9.jpg病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态4锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方
11、向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。此主题相关图片如下：10.jpg在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等此主题相关图片如下：11.jpg消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。此主题相关图片如下：12.jpg抽取麻药，记住要核对药品，浓度。此主题相关图
12、片如下：13.jpg局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。此主题相关图片如下：14.jpg切开穿刺点皮肤皮下。此主题相关图片如下：15.jpg穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。此主题相关图片如下：16.jpg边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。此主题相关图片如下：17.jpg从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可。此
13、主题相关图片如下：18.jpg顺导丝插入扩张管。此主题相关图片如下：19.jpg顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。此主题相关图片如下：20.jpg回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。此主题相关图片如下：21.jpg安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。此主题相关图片如下：22.jpg排空三通和导管内空气。此主题相关图片如下：23.jpg缝合固定导管。此主题
14、相关图片如下：24.jpg覆盖敷料并固定导管。锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。仁者医术写于2007年12月25日圣诞网友luoli_liang供图此主题相关图片如下：1.jpg此主题相关图片如下：2.jpg此主题相关图片如下：3.jpg此主题相关图片如下
15、：4.jpg此主题相关图片如下：5.jpg此贴子已经被作者于2009-10-27 19:02:48编辑过2楼 冷风 发表于：2008-9-5 17:35:48不愿意看文字的，还有这个西南医院的视频，网址http:/ 16:46:13编辑过3楼 冷风 发表于：2008-9-5 21:11:38说说个人经验：1、有时我们会遇到回抽血很通畅，但放置导丝时不顺畅，这时“切忌”用力放置导丝，可轻轻退出导丝（如果退导丝费力，不要使劲拔，应连同穿刺针一起拔出），穿刺针保持原位不动，适当调整其角度（多数时候把针尾向靠，让针与锁骨的夹角更小更易成功），再次回抽，若通畅再次置管。2、切忌多点多角度反复穿刺，这样有可能成功能了，但风险实在太大，我本人一般穿刺不超过三针，我就会考虑叫人，有时换一个换一个手气效果会很明显，这并不丢脸。3、关于进针深度，大部分都说是锁骨下成人一般不超过15cm，颈内一般12cm，但是我曾经见过两例锁骨下
