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1、手术分级管理制度（试行） 为确保手术安全，提高手术质量，加强各级医师的手术管理，规范各级医师开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、医院分级管理办法、云南省医疗机构手术分级管理指南等法律法规和规章制度，结合医院实际情况，制度本管理制度。科室应严格落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。各科室通过认真组织全科人员进行讨论，根据各科室各级人员技术状况，界定各级人员手术范围，并根据科内人员晋升个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围，报医务科备案。一、 手术分级根据手术过程的
2、风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一） 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二） 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三） 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四） 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。 注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、 手术医师分级根据医师取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。（一） 住院医师1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3
3、年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。博士生毕业从事临床工作1年以上。（二） 主治医师1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三） 副主任医师1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后毕业从事临床工作2年以上者。2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四） 主任医师三、 各级医师手术范围（一） 低年资住院医师：在上级医生指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二） 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级
4、手术。（三） 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四） 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五） 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六） 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七） 主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、 手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1.一级手术：由科主任审批，主
5、治医师签发手术通知单。2.二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3.三级手术：由科主任审批，住院总医师或副主任医师以上医师（未设住院总医师的科室）签发手术通知单，报医务科备案。4.四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论（须有讨论相关记录）同意，由住院总医师或以上级别的医师签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单或手术申请，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科或分管副院长审批。5.开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经省医疗技术临床应用技术审核机构论证，并经医学伦理委员会审批后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定
6、上报卫生行政主管部门批复。6.对于重大手术、疑难手术、致残、器官切除、截肢手术的择期手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，讨论情况要由书面记录，协调家属书写的手术申请/手术协议，报医务科或业务院长审批后方可进行。（二）特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1.被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞。 2.被手术者系特殊保健对象，如省部级以上干部、著名专家学者、知名人士及民主党派负责人。 3.各种原因导致会认或致残的。 4.科内引起司法纠纷的。 5.同一病人24小时内需再次手术的。 6.高风险手术（手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别手术）。
7、7.外院医师来院参加手术者。异地行医须按医师外出会诊管理暂行规定等有关规定执行。 8.大器官移植。 以上手术须科内讨论（须有书面讨论记录），科主任签字报医务科审核，由医务科或业务院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。 执业医师异单位、异地行医手术，需按执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定办理。 此外，若遇特殊情况（急诊或紧急情况下），为抢救病员生命，经治医师应当按照执业医师法等相关规定，及时进行抢救，医师可超范围开展与其职称级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治，并及时向科主任和总值班汇报，不得延误抢救时机。五
8、、 管理要求1.各科室医师要严格执行手术分级管理规定，要求按各级医师手术范围规定开展相应级别手术，科研性项目手术必须征得患者或家属同意，同时签署相应知情同意书。 2.开展规定范围以外的手术由所在科室根据其实际能力和水平初定后报医院审核。对发生医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报卫生行政主管部门备案；重新恢复手术级别，需经医疗机构和主管卫生行政部门考核并批准。3.确因实际需要超上述手术范围开展手术的，需根据医护人员机构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管卫生行政部门审批同意后执行。若遇紧急特殊情况，医疗机构或医师超范围开展与职称、级别不相称的手术，应按执业
9、医师法等相关规定，及时进行抢救，条件允许的，应邀请上级医疗机构会诊，术毕一周内向医务科补报书面材料。4.超上述范围开展手术的审批程序：由科室提出申请，经医院同意后，报主管卫生行政部门批准。申请批准时需提供以下材料：（1）医疗机构执业许可证原件和复印件；（2）医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；（3）近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；（4）拟开展的手术或新手术的可行性论证报告；（5）人员进修学习情况；（6）是否有上级指导医师；（7）其他需要提供的资料。5.确定医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者
10、利益的有效措施，各科室应严格遵照执行。手术分级及手术范围违规的，一经查实，首次给予警告处分，并纳入综合目标管理考核；拒不改正的，降一级别手术范围，直至取消手术资格，报卫生主管部门处理。因超手术范围手术而发生医疗纠纷、医疗事故，暂停责任人的手术资格。6.急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科或总值班汇报。六、手术过程管理规范 1.凡需住院手术的患者，必须完善手术前各项检查，明确诊断，排除手术禁忌症，选择好手术方案后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。 2.手术前，责任
11、医师填写好手术知情同意书，患者填写委托书，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录。 3.凡住院施行的手术，术前责任医师必须写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。 4.重大、疑难、复杂手术、致残手术及新开展的手术、外宾和市县医师领导手术，均应采取慎重态度，填写手术审批单或手术申请书报医务科。此类手术必须认真进行术前讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由责任医师记入病历，报医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。 5.手术前1天，手术医师填写手术通知
12、单，科主任签字后送手术室，由手术室安排手术。 6.急诊手术，责任医师填写急诊手术通知单，手术责任医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准推脱或拒绝。 7.术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术或停止手术。 8.各级医师要严格按照规定的“各级医师手术范围”进行手术。 9.进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导。 10.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位，核对无误后方可手术。对违反制度及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个
13、人责任。 11.手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。 12.严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动性出血和异物存留。手术结束，要对患者的全是情况和手术情况做一全面严格检查。 13.患者手术后如病情允许，由手术室护士、责任医师一同送回病房，全麻或危重患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交代注意事项。 14.手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者或其委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房时应与病房医师、护士交代手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。- 1 -
