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1、受理编号： 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 （盖章）申请日期 国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销
2、售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场合、乙级非密封放射性物质工作场合或丙级非密封放射性物质工作场合。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场合等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2023）拟定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文献中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编工作场合名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话
3、申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.公司法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文献；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门规定提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的所有资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的规定，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其导致的放射性危害承担责
4、任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场合名 称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写）工作场合名称工作场合等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场合名 称辐射安全与
5、环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注现有或拟新增长放射源明细表序号核素名称类别放射源编码出厂活度（贝可）数量用途装置名称放射源具体位置来源及时间去向及时间工作场合经度纬度一、现有放射源明细/二、拟新增长放射源明细/现有或
6、拟新增长射线装置明细表序号射线装置名称规格型号射线种类类别数量生产厂家出厂编号工作场合用 途来源及时间报废及时间一、现有射线装置明细二、拟新增长射线装置明细辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，贯彻辐射工作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的有关规定， （辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人 （职务 ）为本单位辐射工作安全负责人。二、设立专职机构 （机构名称）或指定专人 （姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐
7、射事故应急方案，并采用措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告本地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人 （姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。保证贮存场合具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。七、保证辐射工作场合安全、防护和污染防治设施符合国家有关规定，并保证这些设施正常运营。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定期间内办理审批、备案手续。九、在运送或委托其他单位运送放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、认真履行上述责任，如有违反，导致不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
