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1、XXXXXXXX医院营养病历姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 身高：病区： 床号： 住院号：职业： 农民体重：工作单位：婚姻： 联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：临床诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危经治医生：病史摘要：患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷
2、心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病 ”收入院。患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压
3、，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，无其它特殊嗜忌，吸烟史40余年，10支/日，饮白酒史50余年，4两/日。营养治疗方案：（1）根据患者身高、体重测得BMI为 25.11kg/m2，超重，标准体重为47kg。患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能
4、1316Kcal/日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为197.5g，脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g/日。（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。（4）在食堂订糖尿病1号餐。（5）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。营养治疗小结：患者XXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明
5、显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血， 无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养师： 2011 年12月22日XXXXXX医院营养专项检查姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号：头部 毛发： 正常、疏、密、秃发（有、无）、光泽（有、无） 眼结膜：正常、苍白、充血 眼角膜：正常、出血、溃疡口腔 唇： 正常、苍白、干燥 粘膜：正常、出血、溃疡 舌： 正常、糜烂、溃疡、肿大 舌苔：正常、厚 、溃疡 齿龈： 正常、出血、苍白、溃疡颈部甲状腺：正
6、常、肿大、结节（硬、软）胸部 正常、鸡胸、串珠、漏斗胸四肢 正常、细小、水肿、下肢形状（“O”型腿、“X”型腿）指趾甲 正常、凹凸不平、光泽度（有、无）皮肤 弹性： 正常、差 出血点： 有、无、少、多 颜色： 正常、苍白、黄染、紫绀 毛囊角化： 有、无触觉： 正常、迟钝其它：营养师： 2011 年12月18日XXXXXXXXXXX医院病历纸姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号：2011年12月18日15：00患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无
7、恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病 ”收入院。患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。既往有“高血压”病史20余年，最高血压
8、170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。医嘱低盐低脂糖尿病病饮食。根据患者身高、体重测得BMI为 25.1kg/m2，已超重，标准体重为47kg。患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋
9、白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为197.5g，脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂订餐，根据血糖情况调整饮食。营养医师（护士）： 2011年12月19日15：00昨患者家属给患者进食饭店买的饭菜，具体进食量不详，中餐后血糖21.6mmol/l，晚餐前血糖17.1mmol/l，急查尿常规尿酮体阴性，尿糖+，已予加用甘精胰岛素针14u每晚皮下注射控制血糖，今血压150/90mmhg，空腹血糖8.5mmol/l，今起食堂订糖尿病1号餐，嘱家属准确记录每餐饮食量，避免进食其他
10、零食水果等，视进食情况及血糖调整饮食，适当活动，减轻体重。 营养医师（护士）： 2011年12月21日15：00患者两日来饮食能遵守约定，除食堂配送的饮食外未进食其他零食水果等，但感觉不能 XXXXXXXXXXXX医院病历纸姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：吃饱，空腹血糖在7-8mmol/l，餐后2小时血糖在9-11mmol/l，19日检验结果示血钾3.4mmol/l，钠133mmol/l，氯88mmol/l，CRP89.1mg/l，TBIL23.3umol/L， ALB 31g/L ，ALT52u/L，AST46u/L，GGT137u/L，CHOL 4.46mmol/L，LDL
11、3.5mmol/L，HDL0.9mmol/L，TG1.18mmol/l，血常规WBC 8.8*109/L，N81.6%，HGB121g/L，PLT141*109/L；肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，头颅CT提示皮层下动脉硬化性脑病，老年性改变。已加用抗生素治疗，鼓励患者饮食控制，目前未感觉饥饿难忍，继续按食堂订餐饮食，患者表示配合。营养医师（护士）： 2011年12月22日11：00患者XXXXXXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无
12、胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血， 无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养医师（护士）： XXXXXXXXXXX医院营养治疗记录表姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：日期口服饮食静脉营养其他（如要素膳食等）蛋白质（g）脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)2011-12-196339.06187.413532011-12-2069.937.16193.413882011-12-2164.238.31194.61380饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号：诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐低脂糖尿病饮食日期：2011年12月19日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g
