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1、三级综合医院评审标准实施细则核心条款第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点现状比例说明1.3 . 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1 . 3. 1 . 1【C】将对口支援1 支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。V县医院和乡2 有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。V# / 66镇卫生院（以 下简称受援 医院）及支援 社区卫生服 务工作纳入 院长目标责 任制与医院 年度工作计 划，有实施方 案，专人负 责。（）3 .
2、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4 .参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。VVB符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定 期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。V【A符合“B”，并通过三年对口帮扶， 使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。V四、应急管理评审标准评审要点现状比例说明1 . 4. 2. 1【C】强化：职责明确和流程建立健全医1 有医院应急工作领导小组，负责
3、医院应急管理。V7/7院应急管理2 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。V组织和应急3 主管职能部门负责日常应急管理工作。V指挥系统，负4 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。V责医院应急5 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。V管理工作。6 .有应急队伍，人员构成合理，职责明确。V（）7 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。VB符合“C” ，并3/31 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。V评审标准评审要点现状比例说明2 .有信息报告和信息发布相关制度。3 应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面
4、，确保V应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。V【A】符合“E”，并2/2无新闻发言人制度1 .有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应V急管理工作。2 .有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。V1 . 4. 3. 1【C】无相关分析开展灾害脆组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确V?弱性分析，明应对的重点。确医院需要B符合“C” ，并无相关分评审标准评审要点现状比例说明应对的主要有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分V突发事件及析，提出加强医院应急管
5、理的措施。应对策略。【A】符合“E”，并无相关分()疋期进仃火害脆弱性分析，对应对的重点进仃调整，对相应预案进仃修订，并开展再V培训与教育。1 . 4. 3. 2【C】3/3编制各类应1 根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程序。V急预案。（）2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。V3 .有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。V评审标准评审要点现状比例说明B符合“C” ，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各
6、部门各级各类人员知晓本部门和本岗 位相关职责与流程。V1/1【A符合“B”，并疋期并及时修订总体预案和专项预案，持续兀善。V1/1第二章医院服务三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点现状比例说明2 . 3 . 2 . 1【C加强急诊检诊、1 .有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。V4/4分诊，落实首诊2 .落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。V评审标准评审要点现状比例说明负责制，及时救3 .落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。V治急危重症患者4 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院， 制定急诊科与120急救中心、V()基层医疗机构急诊
7、患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。B符合“C”，并1/1急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。V【A符合“B”，并网络正在建设中，通过电话有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门V联系，传递信息的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提咼效率。2 . 3 . 2 . 2【C3/3建立急性创伤、1 .建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭评审标准评审要点现状比例说明急性心肌梗死、等重点病
8、种的急诊服务流程。V急性心力衰竭、2 有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。V急性脑卒中、急3 .重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。V性颅脑损伤、急B符合“C”，并0/1性呼吸衰竭等重有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。X点病种的急诊服【A符合“B”，并务流程与规范。持续改进重点病种急诊服务有成效。V（）六、患者的合法权益评审标准评审要点现状比例说明评审标准评审要点现状比例说明2 . 6 . 1 . 1【C】3/3患者或其近亲属、授权委1 .有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。V托人对病情、诊断、医疗2 医务人员尊重患者的知情选择
9、权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、措施和医疗风险等具有诊断、医疗措施和医疗风险告知的冋时，能提供不冋的诊疗方案。V知情选择的权利。医院有3 .医务人员熟知并尊重患者的合法权益。V相关制度保证医务人员B符合“C”，并履行告知义务。（）1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。V2/22 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。V【A符合“B”，并2/2持续改进有成效。【B符合“C”，并评审标准评审要点现状比例说明职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1/1七、投诉管理评审标准评审要点现状比例说明2 . 7 . 1 .
10、1【C】贯彻落实医院投诉管理办1 .有专门部门统一受理、处理投诉。V3/3法（试行），实行“首诉负2 .有投诉管理相关制度及明确的处理流程。V责制”，设立或指定专门部3 .有明确的投诉处理时限并得到严格执行。V门统一接受、处理患者和医B符合“C” ，并3/3务人员投诉，及时处理并答1 .实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处V复投诉人。（）置机制。2 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。V评审标准评审要点现状比例说明3 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。V【A】符合“E”，并1/1持续改进有成效。V2 . 7 . 1 . 2【C】3/
11、3妥善处理医疗纠纷。（）1 .有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。V2 .有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。VVB符合“C” ，并2/21 以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。V2 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。V评审标准评审要点现状比例说明【A】符合“E”，并2/21 .建立发言人制度。V2 持续改进有成效。V第三章患者安全、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点现状比例说明3. 1 . 2. 1【C】3/3在诊疗活动中，1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制V严格执行“查对度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。制度”，至少同2.至少冋时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、V评审标准评审要点现状比例说明时使用姓名、年床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。龄两项等项目核3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。V对患者身份，确B符合“C”，并2/2保对正确的患者1各科室严格执行查对制度。V实施正确的操2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。V作。（）【A符合“B”，并查对方法正确，诊疗
