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1、中医病历病因病机范文中医病历模板推荐答案 xx-8-13 18:40姓名：胡。性别：女年龄：岁 民族：汉族婚况：离异出生地：天津市职业：退休 入院时间：xx-05-19 9:30发病节气：立夏 记录时间：xx-05-19 9:30病史陈述者：患者本人及家属病史确认并签字：主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以 平卧1日。现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾 B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行 腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出
2、院。后间断门诊复查诊 治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下 肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治 疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上 予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间 因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重 告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊 治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门 诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢 紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳 定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系
3、统治疗，入住我院， 住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳 定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并 伴有胸闷憋气，于我院查血Rt： RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L； 查生化：尿素(UREA)： 8.55mmol/L，肌酐(CREA)： 616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院 门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下 肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白， 脉沉弱。既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压23
4、0/130 mmHg，平日服用拜新同、倍 他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史 10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状 腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹 膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输0型悬浮红细胞12u,预防接种史不详过敏史：否认药物、食物过敏史家族史：否认家族遗传病史其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触 史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平 素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期 28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离
5、异，未有生育体格检查西医查体：T： 36.5C P： 85 次/分 R： 18 次/分 BP： 140/100mmHg神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合 作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅 正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大， 颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无 畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大， 心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压 痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双 肾区
6、无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿， 前后二阴未查。中医查体：神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳 呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。辅助检查：xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt： RBC:3.511012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)： 8.55mmol/L，肌酐(CREA)： 616.80umol/L初步诊断：中医诊断：肾衰证侯诊断：脾肾亏虚浊毒内蕴西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）肾性贫血 肾性高血压 心力衰竭 冠心病 心肌缺血 高血压病 甲状腺机能减退 脑出血后遗症辨病辨证依据：患者由于脾
7、肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不 畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结， 逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升 而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒， 损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。西医诊断依据：1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg,平日 服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病 史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核 等传染病史2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4 日。3、查体：Bp： 140
8、/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双 下肢水肿。4、理化检查：xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt： RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)： 616.80umol/L中医鉴别诊断：本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾 衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不 降,以致体内水液
9、、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏 力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼 见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊 毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复 成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦， 大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦 热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者 诊断鉴别为肾衰。西医鉴别诊断：本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰 竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢 性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，
10、缓慢出现肾功 能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休 克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量 突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50%以上。，根据该患者的 病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。诊疗计划：1、二级护理2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规3、低盐低脂饮食4、负离子空气治疗（1/日）5、病床紫外线消毒（1/日）6、记出入量7、测血压（2/日）8、保留体内导管9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主腹膜透析液2000 ML腹膜透析Tid 院内自备腹膜透析液X200
11、0 ML腹膜透析Qd 院内自备单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服Qd 院内自备左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd 院内自备叶酸片10 mg 口服 Tid 院内自备艾司唑仑片2 mg 口服 Qn 院内自备唑吡坦片X10 mg 口服Qn 院内自备硝苯地平控释片X30 mg 口服Bid 院内自备缬沙坦胶囊80 mg 口服Qd 院内自备碳酸氢钠片1 g 口服 Tid 院内自备这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂， 中成药及西药（用法用量）。就行了病因你都说了，病机：气血不足、脾胃虚弱，胃失和降。考虑早 更是否有逍遥散证呢？谁出的题赶紧
12、出现！半夏15g，黄芩、干 姜、党参、炙甘草各10g,黄连9g,大枣4枚，白芍10g,当归 10g，熟地10g，川芎6g，白术10g，茯苓10g，丹皮10g，栀子 10g，柴胡6g，枳壳10g，木香10g，香附10g，乌贼骨10g，肉桂 3g。谁在考我，快来？经理：你从哪个题库搜来的题？给个答案成 吗？病名诊断：感冒病因病机分析：咽痛，头痛，体温：39C），咳嗽，喘促，吐大 量黄痰，口渴喜凉饮，纳食少减，大便偏干，小便短赤，舌红苔黄 腻， 脉滑数。主要是病毒性感冒导致的，肺部有热，肝火盛，肝火犯肺。治法、治疗泻肝火泻肺火处方、用药。治疗用龙胆泻肝丸配清肺抑火片，感康片即可治愈主证：胃脘痛 中气
13、下陷型 西医诊断：胃下垂辩证分析：患者脘痛 20 年，每因过劳或多食而胃痛或症状加 重，食后脘胀，久病必虚，脾为后天之本，脾胃虚弱，运化无力而 出现神疲肢怠，懒言气虚之症，过劳而耗气，过食则更伤脾胃，久 而久之导致了中气下陷，舌淡红体胖，边有齿印，苔白薄腻，脉细 均为脾胃虚弱之象。治则：补中益气。治法：补中益气汤。水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水 液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临 床特征的病证。水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布 失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至 全身浮肿等为临床特征的病证。丹溪心法水肿将本病分
14、为阴 水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭、此 属阳水”：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属 阴水。”西医所指的急慢性肾炎、充血性心力衰竭、高度营养不 良、内分泌疾病等所出现的水肿。病因病机由于外邪侵入，或脏腑功能失调，使三焦渎职，膀胱气 化不利而发水肿。考试大网站（1）外感风邪：因感受风寒之邪，而肺失肃降，水液不能下输 膀胱，导致水液潴留，溢于肌肤发为水肿。（2）饮食不当：由于饮食过饥过饱或七情内伤，使脾气失于转 输，水液内停，溢于肌肤而致水肿。（3）体虚过劳：久病体虚或劳累过度而损伤肾气，导致水液输 布失调、水液积聚而生水肿中医病历,是进行中医临床、教学、科
15、研和卫生保健等项工作不 可缺少的科学资料。历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就 已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖 国医学宝库的内容。但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤 的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设学术 讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了中医内科住 院病历书写格式。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写 要求及内容。一、中医病历书写的一般要求 （一）真实、确切:书写 病历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术 语。 （二）完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、 层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂 钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。 （三）理、法、方、药丝丝入 扣:用四诊的理论收集临床资料，用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对 有关的临床资料加以分析、综合，指出病机之所在，然后辨证立法、 造方用药。务必使理、法、方、药一线贯通。二、中医病历的具体 内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。老大，4岁初潮？错了吧？我看是14岁吧！证候分 析：肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前经时，气血下注冲 任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故经行小腹胀痛拒按；肝 气郁滞，故胸胁、乳房胀痛；冲任气滞血瘀，故经行不畅，经色紫 黯有块
