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1、肠衰竭的定义、分类及治疗策略肠衰竭治疗困难，费用高昂，临床医师必须重视肠衰竭的预防。对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗；避免外科技术失误引起的瘘和腹腔感染；采取谨慎细致的外科治疗以防止腹腔粘连形成；在仍有腹腔感染或仍处于营养不良状态时不施行确定性手术，以避免并发症的发生和更多肠管的丢失，这些都是预防肠衰竭发生中值得注意的问题。肠衰竭（intestinalfailure）一词在20世纪50年代即见于文献并沿用至今。但由于肠道不像其他器官有着较明确的功能监测参数，因此至今尚无普遍认可的确切定义，由此导致肠衰竭的诊断与治疗相对其他器官衰竭更为困难。1980年，MilesIrving教授成立了
2、英国第一个专门的肠衰竭治疗中心（intestinalfailureunits，IFUs），主要收治需要控制腹腔感染、加强监护以及可能需要大手术治疗的复杂肠病患者。在我国，南京军区南京总医院黎介寿教授于1969年成立了国内第一个IFUs，当时主要收治最严重的肠衰竭病例肠外瘘。经过40年的艰辛努力，已由组建初期的4张病床发展到目前的100余张病床，治疗领域包括严重腹腔感染、肠瘘、短肠综合征、放射性肠病、重症炎症性肠病、需要手术治疗的重度便秘以及复杂肠病等，成为国际上最大的IFUs之一。现结合本中心多年来对肠衰竭的治疗经验和近年来的研究进展，对肠衰竭的若干新理念进行阐述。一、关于肠衰竭的定义1981
3、年，Fleming和Remington1首先提出肠衰竭的定义：肠衰竭是“有功能的肠管减少至难以维持消化、吸收营养的最低限度”。但在多数情况下，这一定义其实等同于那些需要长期家庭全胃肠外营养（TPN）的患者，而忽略了可能仅需要液体和（或）电解质补充的患者。2001年，Nightingale2将肠衰竭的定义更新为：“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与（或）水分及电解质以维持患者健康与（或）生长发育”。但上述定义均未提及肠衰竭的病因。手术切除导致的肠道结构丢失（structuralloss）和肠道疾病本身导致的肠道功能丧失（functionalloss）均可引起肠衰竭，这两种不同病因引起的肠衰竭
4、的治疗与预后亦有不同。近年，一个国际共识团体对肠衰竭提出了包含肠衰竭病因在内的新定义：肠衰竭是“由于肠梗阻、肠道运动障碍、外科切除、先天性缺陷或肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失，其特征是机体不能满足蛋白质能量、液体、电解质和微量营养物质的平衡”3。上述定义对肠功能的认识偏重于对营养物质的消化吸收功能。但肠道除了有消化、吸收、蠕动的功能，还有免疫调节、激素分泌、黏膜屏障等功能。其中黏膜屏障功能是肠道具有的特定功能，是由上皮分子与免疫等组成的复杂功能，能阻止肠道细菌及毒素经肠壁逸至机体内。这一特定功能目前已愈加引起临床的重视。肠道细菌易位是肠腔内固有菌群在肠道外的内环境中重新分布，肠道细菌易位和
5、细胞因子的产生可导致全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，肠道也被称为应激器官的中心。肠道细菌易位所导致的肠源性感染，是近年来医学领域中的重要研究课题之一。肠黏膜屏障功能障碍的发生率远超过肠道消化、吸收面积的减少，在许多疾病，尤其是严重创伤应激情况下，其危害性也重于单纯的消化、吸收功能不足。显然，在肠衰竭的定义中应包含肠黏膜屏障功能，这也是目前文献中有关肠衰竭定义的不足之处4。器官衰竭（organfailure）是20世纪70年代以来临床研究的热点问题。既往，对器官衰竭的理解是指器官功能损害到了不可逆转的程度。因此，在不同学者所认定的器官功能衰竭诊断标准中
6、，各项指标都选定在监测参数的上限，以致被诊断为“多器官衰竭”的患者病死率极高，当有34个器官达到“衰竭”的诊断标准时，少有能存活者。因此，此类器官衰竭的诊断标准有失临床“早期发现、及时治疗”的要求。1991年，美国胸腔医师学会（ACCP）与危重医学学会（SCCM）联合讨论了有关感染与多器官衰竭等有关问题，建议以“功能障碍（dysfunction）”取代“衰竭（failure）”，将监测指标参数改为从异常值的下限开始，以达到早期诊断，早期治疗，主张临床治疗的目的应是预防与阻止器官进入衰竭状态。但是，在这次讨论会上，对肠功能障碍的概念及防治缺乏明确的表述。总之，由于肠道功能的复杂性及其缺乏明确的功
7、能监测指标，至今尚没有普遍认可的肠衰竭定义，以“肠功能障碍”取代“肠衰竭”也不像其他器官功能障碍那样得到认可。黎介寿院士认为，从概念上来说，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的需要，肠功能障碍应包含消化、吸收障碍与肠黏膜屏障障碍。因此建议肠功能障碍的含义应是“肠实质与（或）功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）黏膜屏障功能产生障碍”5。二、肠衰竭的分类及治疗策略以往临床上根据原发疾病的不同，将肠衰竭分为两大类：（1）继发于肠道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后早期炎性肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎等；（2）继发于肠道外疾病的肠功能障碍，包括重症急性胰腺炎、腹腔感染、创伤
8、、烧伤等。由于肠衰竭的病因非常广泛，严重程度与持续时间也各有不同，近年来有学者对肠衰竭提出了新的分类：（1）型肠衰竭：多指腹部手术后自限性肠功能障碍；（2）型肠衰竭：危重患者的肠功能障碍，这些患者除行小肠广泛切除外，还并发有感染、代谢和营养并发症，需要多学科综合治疗及代谢和营养支持；（3）型肠衰竭：需要长期甚至终身营养支持的慢性肠衰竭6。其中，型肠衰竭患者多数可在非专科中心的医院治疗，通过补液、维持水电解质平衡、肠内肠外营养支持一段时间后，可获得完全康复，不会留有后遗症；型肠衰竭主要是指短肠综合征（SBS）患者。1关于SBS肠衰竭：一般认为，残存小肠长度200cm就可诊断为SBS。但仅仅根据小
9、肠长度来定义和诊断SBS似乎有些牵强、武断，因为“正常”小肠长度可以275850cm不等，另一方面，这一定义并未考虑到残存小肠的功能。实际上，SBS肠衰竭的程度很难客观定量。有学者提出瓜氨酸水平可能作为肠上皮细胞功能的评测指标，并预测患者对肠外营养的依赖程度，但其临床有效性还需要进一步证实7。近年，一个国际共识团体提出“SBS相关肠衰竭”的新定义：SBS是由外科手术切除、先天性缺陷或肠道本身病变导致的吸收功能丧失而继发的一种临床状态，其特征是患者无法通过传统正常饮食维持蛋白质能量、体液、电解质和微量营养物质的平衡3。目前，SBS继发营养物质、液体和电解质失衡的程度和特征可通过残存小肠长度和病变
10、以及切除小肠的部位来粗略预测：（1）保留100cm以上空肠的患者通常能够从口服饮食中吸收足够的水和盐分，维持肠内正平衡；（2）空肠100cm时水盐的吸收能力大为减弱，肠内平衡分析提示为“分泌型”，通常需要肠外营养支持；（3）空肠结肠吻合，结肠对水和电解质有很强的吸收能力（每日可多达6L），此类患者往往不需要肠外补充液体；（4）空肠回肠吻合，剩余的回肠可从结构和功能上代偿，以增加营养物质的吸收，如果保留结肠，空肠也会发生功能性代偿，增加其吸收能力。这一过程被称为“肠道代偿过程”，许多全身或局部的营养和非营养因子能促进这一代偿过程。我们的研究显示，在限定的SBS患者中联合应用谷氨酰胺、生长激素和肠
11、内营养，疗效良好8。近年来，对型肠衰竭患者是选择肠外营养支持还是选择小肠移植的治疗理念已有了很大的改变。2001年5月召开的第7届国际小肠移植会议认为，虽然单独小肠移植患者3年生存率已达70%，但TPN患者3年生存率可达90%。因此，对于不可逆转的肠衰竭患者如能耐受肠外营养，仍建议以肠外营养为首选；对于不能耐受TPN的肠衰竭患者1年生存率低于20%，预后极差，这组患者以及终身依赖TPN但同时并有TPN严重并发症（如肝功能障碍）的肠衰竭患者，小肠移植是最理想的治疗选择。无疑，合并肠衰竭的SBS患者最理想的治疗是小肠移植。近年来，对于小肠移植适应证的理念和关键技术有了很大的发展，小肠移植患者和移植
12、脏器的存活率大大提高。2005年7月召开的第9届国际小肠移植会议提出：一旦患者不能依赖肠道吸收营养维持生存，应尽早行小肠移植，不论是小肠移植的费用还是手术效果，均优于出现肠衰竭时再行小肠移植9。2关于型肠衰竭：引起型肠衰竭的病因非常广泛，常见的有广泛肠切除，肠系膜血管栓塞、炎症性肠病、肠瘘、机械性或功能性肠梗阻，特别要强调腹腔感染对型肠衰竭的影响。这些因素可单独或联合作用而导致型肠衰竭。临床上多因素联合、交互作用更为常见。例如一例患者行小肠大部切除后发生吻合口瘘而继发腹腔脓肿，严重感染进一步恶化胃肠功能障碍，最终导致型肠衰竭，这种情况在我国甚为多见。这种多因素的联合、交互作用，使患者的临床表现
13、更为复杂，治疗亦更具有挑战性。肠衰竭在各级医院都可发生，但由于缺乏专科IFUs、专业的技术以及配套的医疗设备，使许多肠衰竭患者失去了最佳治疗时机。国外亦曾试图制定某些标准来明确哪些患者需要转诊到专门的IFUs治疗，但在我国具体实施尚有诸多不便10。由于型肠衰竭的病因多种多样，而且多数病例是多因素交互作用的结果，因此制定合理的治疗策略非常重要。如营养不良的患者行肠切除并发肠瘘和腹腔感染，不仅需要控制感染，还需要营养和代谢支持以及外科重建等。这类患者的肠衰竭不仅是由于小肠广泛切除和肠瘘形成而导致的短肠综合征，还存在腹腔感染对胃肠道功能的继发损伤。对于这些患者，针对肠衰竭不同病因的处理具有明确的时相
14、性，而且应分清先后次序：引流和清除腹腔感染应作为首要任务，只有控制腹腔感染才可能有肠功能和营养状态的改善；然后是营养支持和代谢底物的补充；最后才考虑确定性外科重建手术。国外对型肠衰竭的治疗已制定了相应的指南，称为“SepsisNutritionAnatomyPlan”模式（简称SNAP模式）11，我国亦应根据自己的国情，制定相应的指南指导型肠衰竭的治疗。除上述以外，恶性肿瘤并发肠功能障碍是否应列入肠衰竭范畴仍存有争议。在英国，合并恶性肿瘤的患者很少接受肠衰竭治疗，也很少行家庭肠外营养（HPN），但恶性肿瘤是家庭肠内营养（HEN）的主要适应证；在美国，肿瘤已经成为HPN位列第二的主要适应证。至于
15、为何英美两国存在这种差异还不清楚12。三、肠衰竭的治疗1控制腹腔感染：多种原因的肠衰竭都可能伴有腹腔感染，其中最多见于肠瘘。腹腔感染是肠衰竭患者最主要的死亡原因。随着治疗技术的进步，型肠衰竭的治疗效果明显改善，但腹腔感染导致死亡的比例并未改变。腹腔感染对肠衰竭患者的影响是多方面的：活动性感染可导致和加剧多种胃肠道功能障碍，包括营养物质的转运、肠道的蠕动、消化液的分泌、肠上皮细胞的增殖和凋亡，以及肠黏膜屏障功能等。腹腔感染削弱了肠道的愈合能力，在腹腔感染未得到控制的情况下，肠瘘几乎没有自愈的可能。同时，腹腔感染也增加了机体的分解代谢，阻碍了营养底物的应用，在临床上表现为胰岛素促合成代谢作用的丧失
16、（胰岛素阻抗），这也是为什么腹腔感染患者采用胰岛素持续泵入严格控制血糖水平可改善治疗效果。由于腹腔感染导致肠功能障碍和代谢改变，除非腹腔感染得到及时控制，否则即使积极的营养支持也不能取得很好的效果，这就是处理型肠衰竭SNAP模式的理论基础。对所有营养支持效果不佳的肠衰竭患者，均应考虑有无腹腔感染的可能。如果腹腔脓肿为纤维蛋白和胶原所包裹，患者有时可能不会出现高热或白细胞增多等经典的腹腔感染症状。此时，某些不典型的临床特征，如恶液质、低蛋白血症、低钠血症和肝功能异常等常提示有隐匿腹腔感染的存在。故所有IFUs患者均应常规进行血培养（周围静脉及中心静脉导管尖端）、尿培养、切口涂片检查（包括MRSA的筛选）及胸部X线检
