《机械通气技术临床应用.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气技术临床应用.doc（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气技术临床应用(一)随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术临床应用已显得日益重要，成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段。十余年来，机械通气临床应用的范围不断扩大，应用技术也在提高。然而，受人力、物力、财力等因素的影响，国内急诊与危重病医学发展极不平衡，相当范围内有关机械通气临床应用的技术与理论亟待普及与进一步提高。机械通气技术临床应用是一门实际应用科学，合理应用机械通气技术的主要环节在于将机械通气技术临床应用的理论与病人的具体情况相结合，它涉及到如何掌握机械通气技术临床应用的适应证与禁忌证、应用和撤除机械通气的时机，以及对不同疾病患者病理生理改变的特点的了解等。同样，它也涉及到
2、怎样在一定理论知识的指导下，合理设置呼吸机的各项参数，灵活运用不同的通气模式、功能等，并根据病情变化随时调整。要做到这些，不是一朝一夕所能掌握的，它需要操作者在充分了解和掌握各种不同疾病和病人呼吸衰竭产生和发展的不同病理机制，结合自己所具有的临床应用经验，合理应用和调节。虽然不同疾病和病人所应用的呼吸机模式、参数和时机可以完全不同，但同样疾病、同一个病人不同的操作者可能会应用不同的操作方式。因此，合理应用呼吸机的唯一目标，就是最大限度地发挥呼吸机治疗的临床疗效、最低限度地降低呼吸机治疗的并发症，而并不强调所有操作者均按照固定的方式和方法应用呼吸机。换句话说，呼吸机的临床应用是一门十分灵活的操作
3、技术，它需要大量的实际应用经验，也需要相当水平的理论知识指导。随着呼吸机临床应用的日益广泛和普及，有关呼吸机治疗的理论和经验，将会得到更大的发展和提高。为适应当前的医疗形势，满足急诊与危重病医学事业发展的需要，本章将围绕机械通气技术临床应用的理论，结合多年来在呼吸机临床应用过程中积累的一些经验，将有关机械通气技术临床应用的基本技能介绍如下，供从事急诊与危重病医学的同行们借鉴。严格地讲，呼吸功能包括外呼吸和内呼吸，呼吸机只能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机（mechanical Ventilator）或人工通气机（artificial Ventilator）。鉴于人们长期的应用习惯，还鉴
4、于呼吸机的不断改进和完善，依靠呼吸机解决的肺功能障碍已越来越多，故将机械通气（人工通气）或机械通气机（人工通气机）说成人工呼吸或人工呼吸机也无妨。为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用，本文以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机。一、定义呼吸机是借助人工装置（机械通气机或人工呼吸机）的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2，潴留目的的一种治疗措施或方法。二、临床价值能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多。当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者
5、死亡。呼吸机的合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也能为原发病治疗赢得时间。因此，呼吸机是治疗各种类型呼吸衰竭和各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留最直接而有效的方法与措施。三、呼吸机临床应用的现状与发展趋势虽然呼吸机技术临床应用经历了十分漫长的发展过程，早在1519世纪中叶就有类似人工呼吸机的装置产生，但呼吸机真正得到迅速发展还是在20世纪中下叶。尤其在我国，呼吸机技术临床应用日益普及和迅速发展是在上个世纪九十年代。先是在经济和学术水平发展提高比较迅速的城市，如北京和上海，以后相继在经济发达的沿海城市和省份，如广东、浙江等地区。目前，随着经济发达地区呼吸机技术临床应用日益
6、成熟与完善，呼吸机技术临床应用的价值也日益被认可，拥有各种类型呼吸机的医院不断增多，许多单位纷纷成立ICU和急诊科，设立急诊和ICU专业，培养呼吸机技术临床应用的专业人才。可以预言，随着我国经济的迅速发展，21世纪将可能是呼吸机技术临床应用和发展最辉煌的时期。然而，由于各地区经济发展的不平衡，备单位购买呼吸机的财力严重影响着呼吸机技术临床应用的发展和普及，尤其在边远的内地省份与城市；其次，呼吸机技术临床应用的水平也有待不断提高和普及。不少经济发达的沿海城市，虽然具备了购置性能良好、功能齐全进口呼吸机的财力，但由于缺乏专业人才合理使用呼吸机，有时会出现呼吸机闲置现象；造成呼吸机闲置现象的另一个原
7、因，是畏惧随呼吸机应用带来的医疗与护理工作量和医疗费用的增加。此外，财力充足的单位，盲目追求购置价格昂贵的多功能呼吸机，片面认为只有价格高的呼吸机才是真正性能好、功能齐全的呼吸机，这些均在一定程度上造成资源浪费和配置不合理。鉴于呼吸机的主要功能是纠正缺氧与二氧化碳潴留，也鉴于现有国内市场所拥有的各种类型国产和进口呼吸机，无论价格高低，纠正一般缺氧与二氧化碳游留的基本功能已经具备；不少呼吸机之所以价格昂贵，主要消耗在监测项目和特殊模式或功能键方面，而这些也并不是呼吸机技术临床应用中必不可少的。掌握了足够陶呼吸机临床应用知识，使用时机和方法等得当，即便是十分简易的呼吸机，甚至手捏皮球人工呼吸，也同
8、样有可能挽救患者生命。因此，我们主张各单位根据各自的财力与使用范围，选购单位经济实力可以承受的呼吸机。推动呼吸机技术临床应用发展和提高的主要环节，至少在目前阶段应该放在普及和提高合理使用呼吸机临床应用基本功能和知识方面。随着呼吸机技术临床应用知识的普及与提高，危重病抢救成功率必定会得到很大提高，我国的危重病与急救医学事业也会得到更大发展。因此，呼吸机合理使用将成为本世纪我国危重病与急救医学事业发展中不可缺少的基本环节和主要保障。四、呼吸机的工作原理（）人为产生呼吸动作1.不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；2.替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作。（
9、二）改善通气机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（TV）和min通气量（MV），还能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降，改善有气道阻力增加和顺应性下降患者的通气功能。（三）改善换气呼吸机可以通过不同通气模式或方式等，改善肺的换气功能。1.提高吸入氧浓度（FiO2），增加氧的弥散，提高PaO2；2.利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压（PEEP）等，改善肺内气体分布，增加氧弥散、促进C02排出、减少肺内分流（QsQt），纠正通气血流（VAQ）失调，改善换气功能。（四）减少呼吸作功机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动
10、作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌氧消耗。（五）纠正病理性呼吸动作机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动（paradorxic respiratory moVement），并纠正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴留。五、呼吸机的分类（）按使用类型1.控制性机械通气（control mechanical Ventilation，CMV）在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者的呼吸。2.辅助性机械通气（assistant mechanical Ventilation，AMV）在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患
11、者的自主呼吸。（二）按使用途径1.胸内或气道内加压型 指在建立人工气道（面罩、经口或经鼻气管插管、气管切开造口置管）的前提下，机械通气机产生正压气流，经气道进入肺内，产生或辅助呼吸。2.胸外型 指机械通气机在胸外产生正压或负压，使患者的胸廓和肺被动性地膨胀或萎陷，并产生呼、吸气动作。（三）按吸、呼气相切换方式1.定压型（pressure control）压力切换。机械通气机产生正压，气流进入肺内，当预定压力值达到后，气流中断，呼气阀打开，胸廓和肺被动性地萎陷，产生呼气。2.定容型（Volume control）容量切换。同样是通过正压将预定的TV送入呼吸道或肺内，并将压力控制在一定范围内，但当
12、预定的TV达到后，机械通气机才停止供气，气流中断，呼气阀打开，肺和胸廓萎陷，产生呼气。3.定时型（time control）时间切换。按预定的吸、呼气时间供气（吸气）或排气（呼气）。TV由机械通气机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节，多与定压型共存。4.多功能型（Versatile Ventilator）指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。使用这种类型机械通气机时，吸、呼气相的切换或控制方式既可以由操作者任意选择，也可以由机械通气机本身根据所设置的参数和监测指标综合调置。（四）按通气频率高低1.高频通气（high freq
13、uency Ventilation，HFV）通气频率通常均60次min。初始于60年代末，是借助高压气源向气道内有节律地、短促地喷气，并以较小的T、较高的通气频率达到IPPV的目的。优点是低气道压、低胸内压、对循环干扰小、无需轩闭气道、FiO2保证。高频正压通气（high frequency positiVe pressure Ventilation，HFPPV）结构与常规通气机相似，但通气频率多为60一100 次min，吸气时间30%，TV较小，乔肖死腔量（VD，Vo1ume of dead airway），但可以接近正常。高频喷射通气（high frequency；jet Ventilat
14、ion，HFJV）用喷射管直接喷射，利用Venturi原理进行通气，并可直接插人气管内，通气频率100200次m1n，TVVD；高频振荡通气（high frequency oscillatory Ventilation，HFOV）通气频率200900次min，TVVD（20%80%VD）。2.常频通气 除高频通气机以外，均属常频通气或呼吸机，通气频率可以任意调节，但一般均60次min。（五）按是否有同步装置1.同步机械通气自主呼吸通过通气机的触发压（sensitiVity）使机器供气，产生吸气。触发装置分压力、流量、容量触发等三种类型，触发水平可由操作者任意设置或调节。同一水平的触发压，不同类
15、型机械通气机的触发灵敏度不尽相同，主要取决于机械通气机的同步性能。以往多采用压力触发，近来有采用流量触发，灵敏度较高，同步性能好。2.非同步型机械通气机指不具备同步装置的机械通气机，已逐渐被同步型机械通气机所替代，简易和便携式急救通气机例外。（六）按应用对象根据年龄：婴儿型、小儿型、成人型。（七）按工作原理1.简易呼吸器呼吸频率、吸呼、TV、压力、流速，均由操作者调节。体积小，便于携带和安放，常用于：紧急情况下来不及连接机械通气机或急救场地无法安装机械通气机时；机械通气治疗前，采用简易呼吸器进行过度通气，使机械通气与自主呼吸同步或协调；手感气道阻力和肺、胸的顺应性；搬运患者作某些特殊检查或给患者翻身、吸痰、更换气管导管时；常规机械通气机出现故障时临时替代。2.常用呼吸机（本文介绍的均为此种类型呼吸机）。3.膜肺（extracorporeal membraneoxygenation，ECMO）：是将未经气体交换的血液，有体内引出流经一种特殊装置，进行气体交换，将氧气吸入，而将二氧化碳排除。这种能吸人氧气、排除二氧化碳的装置就被称为膜肺。国外已经用于临床，因价格昂贵并不普及；国内仅有少数单位在进行小儿疾病方面的试验研究。严格意义上讲，膜肺不属于呼吸机范畴，本文不赘述。4
