前列腺癌NCCN解读

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1、前列腺癌NCCN解读NCCN前列腺癌临床实践指南解读作者:北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所张骞周 利群来源:中国医学论坛报日期:2010-05-132010版NCCN前列腺癌临床实践指南(以下简称指南)的内容与2009版相比有一定修改,在前列腺癌 的诊断、治疗和预后等方面都有新的推荐意见。本文将按照原文的结构就修订内容进行叙述总结,希望能对临 床医师有所帮助。诊断、分级和复发危险分层(PR0S-1) 在2009版指南中,对于影像学检查提示可能存在淋巴结转移的前列腺癌 患者,可采用细针抽吸细胞学检查(F NA)得到淋巴结组织,以求 证是否存在肿瘤转移,而2010版指南则推荐以活组织

2、切片检 查替代FNA,从而提高诊断的敏感性,避免细针抽吸时取不到肿瘤 细胞的情况。新版指南扩充了一项前列腺癌的复发危险等级,即极 低危前列腺癌(见表)。极低危是从2009版低危前列腺癌中划分出来的,这使得复发 危险等级的划分更加细化。初始治疗及辅助治疗极低危和低危前列腺癌的初始治疗(PR0S-2)在2010版指南中,极低危前列腺癌患者的预期寿命一般V20年。对此类患者,初始治疗推荐仅定期积极监测(2B类),目的 是早期发现病变的进展。积极监测包括每半年1次血清PSA检测及每年1次直肠指检 (DRE)。对于预期寿命10年的低危前列腺癌患者的初始治疗,2010 版指南主要有两项修订。一项是对定期积

3、极监测方法的调整。对于接受定期积极监测的患者,检测方法在原有血清PSA和 DRE的基础上增加了每年1次的前列腺活组织切片检查,这可早期 发现前2种检查方法无法发现的病变,从而改善患者预后。另一项是对行根治性前列腺癌切除术时行盆腔淋巴结清扫 的指征进行了调整。行根治性前列腺癌切除术时,盆腔淋巴结的清扫取决于淋巴结 转移的预测可能性。依据这个标准,2010版指南推荐行盆腔淋巴结清扫的门 槛有所降低,由原来预测可能性的7%降至2%。另外,指南还增加了异常病理特点这一概念,其定义从 根治性前列腺癌切除术后的单纯切缘阳性扩展到精囊受累、腺体外 蔓延或腺体外组织可检测到PSA等,对此类患者的治疗,可选择

4、放疗或继续观察。中危前列腺癌的初始治疗(PR0S-3)对于接受放疗的中危前列腺癌患者,2009版指南明确了可采用的各种高精度 放射治疗方法,包括三维适形放射治疗(3D-CRT)或逆向调强放射 治疗(IMRT)联合应用影像引导放射治疗(IGRT),但并未强调IGRT 应用的时间。2010版指南重点强调了 IGRT需配合3D-CRT或IMRT 每天应用,无论患者预期寿命的长短,都须照此方案执行。局部晚期极高危前列腺癌的初始治疗和辅助治疗(PR0S-4) 对于接受放疗+雄激素剥夺疗法(ADT)的局部晚期极高危前列腺癌 患者,2010版指南推荐ADT的治疗时间由相对较短的46个 月延长至23年,虽然时

5、间有所延长,但仍按照原方案与放疗联 合应用。补救检查方法(PROS-7)对于放疗后PSA水平继续上升或DRE阳性的患者,除了 2009版指南提到的进行活组织 穿刺、腹部CT等检查外,2010版指南又新增了直肠内磁共 振成像(MRI)及PSA倍增时间(PSADT)的检查指标,这些方法 的增加有助于对病变的监测,相互弥补不足之处。对于此类患者,如活组织穿刺结果为阴性且无转移,新版 指南取消了低温手术治疗和近距离放射治疗;如检查结果示有 转移,新版指南取消了单纯观察和ADT两种方式;如考虑患 者为局部复发,新版指南推荐采用有创性检查方法,如活组 织病理切片、直肠内MRI等进行检查。系统治疗及系统补救

6、治疗系统治疗(PR0S-8 )2010版指南去除了弥漫性病变的称呼,扩大了系统治疗的适 应范围。适应范围包括两项修订。一项是用雄激素剥夺疗法不敏感(ADT naive)替代了前列腺癌 转移并PSA水平升高的情况;另一项是用去势复发 (castration-recurrent)前列腺癌替代了低PSA水平并内脏或骨 转移及迅速增大的软组织团块。系统补救治疗(PROS-9) 新版指南增加了系统 补救治疗在去势复发的前列腺癌中的应用。对于去势复发且转移阴性的患者,给予临床试验(推荐)、 观察、停止抗雄激素药物(如果正在使用)或间接雄激素剥夺治 疗(如使用抗雄激素药物、雌激素、雄激素合成酶抑制剂)等处

7、理。如处理后患者有PSA水平升高或出现转移,则按照转移阳性患 者的方法进行处理。对于去势复发且转移阳性的患者,给予每3周1次多西他 赛+类固醇类药物(1类)、其他多西他赛方案、间接雄激素剥夺 治疗、米托蔥醌+类固醇类药物(1类,为改善生活质量而非延长 生存)、姑息放疗或核酸类似物等治疗。对于骨转移者,可给予二磷酸盐治疗。如果上述处理均无效,则可行临床试验、补救化疗或最佳支持 治疗等处理。监测及治疗原则 定期监测原则(PROS-B) 指南委 员会由于仍担心前列腺癌的过度诊断和治疗问题,推荐患者及其医 师依据患者自身的危险因素进行个体化监测。这些危险因素往往要靠多科室医师的配合,如放射肿瘤医生、临

8、 床肿瘤医生等共同评估,根据评估结果为患者选择必要的检查和治 疗。对年轻患者给予定期跟踪监测比老年患者更重要,因为年 轻患者的预后相对较差,这可能与年轻患者本身的血清雄激素水平 较高有关。2010版指南将肿瘤进展标志中的PSA速率0.75这 一项指标去除,保留了 PSA倍增时间低于3年的标准。放疗原则(PROS-C)进行体外放射治疗时,如果剂量大于78 Gy, 应采用IGRT。进行非脊柱转移的姑息放疗时,往往使用单剂量800 cGy代替 分10次进行的3000 cGy;进行广泛性骨转移的姑息放疗时,通 常采用锶89或钐153进行放射治疗。手术原则(PROS-D)目前,较常采用的手术方式是根治性

9、前列腺癌切除术+广泛盆腔淋巴结清扫,而局灶盆腔淋巴结 清扫已基本被淘汰。因为与局灶盆腔淋巴结清扫相比,广泛盆腔淋巴结清扫更容易 发现转移病灶,且可提供更为全面的分期证据,以指导治疗方法的 选择。化疗原则(PROS-F)仅PSA水平上升而无肿瘤进展的其他证据,尤其是PSA水平短期内的上升,并不是患者停止接受 化疗的指征;在多西他赛治疗失效后,尚无资料能证明其他化疗方 法的有效性。2019年第1版美国国立综合癌症网络(NCCN)前列腺癌 临床实践指南在2010年第3版的基础上作了许多更新和修改, 本文将就更新和修改的内容作一简要解读。前列腺周围解剖示意图点击看大图前列腺癌临床评估和 分期方法初次评

10、估预期寿命不超过5年、无症状的前列腺癌 不进行任何分期和治疗处理,直到出现症状(高危患者例外)。初次评估预期寿命5年,或有症状的前列腺癌 对临 床分期为T1且前列腺特异性抗原(PSA) 20,T2且PSA10或 Gleason评分8, T3, T4或有症状的患者,给予骨扫描检查。对临床分期为T3, T4,或T12和列线图(nomogram)预 测提示淋巴结转移可能性20%的患者,给予盆腔CT或磁共振成像 (MRI) 检查。对所有其他前列腺癌不予以额外影像学检查。前列腺癌复发风险分类临床局限前列腺癌非常低危:Tic;Gleason评分6;PSAV10 ng/ml;前列腺穿 刺阳性针数少于3针,每

11、针癌组织50%;PSA密度(PSAD) V 0.15 ng/ml/g。低危: T1 2a; Gleason 评分为 2 6; PSAV10 ng/ml。 中危: T2b 2c; Gleason 评分为 7; PSA 为 10 20 ng/ml。 咼危: T3a; Gleason 评分为 8 10; PSA20 ng/ml。 局部进展前列腺癌非常高危:T3b4转移前列腺癌任何T, N1 任何T,任何N, M1II A期前列腺癌 II B期前列腺癌 III期前列腺癌 W期 前列腺癌前列腺癌的初始处理 非常低危前列腺癌预期寿命V20 年:积极监测(active surveillance, 2B类证据

12、),包括每6个 月至少复查PSA1次,每12个月至少直肠指检1次,每12个 月重复前列腺穿刺。预期寿命20年:参考低危前列腺癌治疗。预期寿命V10年:积极监测,包括每6个月至少复查PSA1次,每12个月至 少直肠指检1次。低危前列腺癌 预期寿命V10年:积极监测,包括每6个月至少复查PSA1次,每12个月至 少直肠指检1次。预期寿命10年:积极监测,包括每6个月至少复查PSA1次,每12个 月至少直肠指检1次,每12个月重复前列腺穿刺; 放射治 疗(三维适形放疗/调强适形放疗结合每日影像引导放疗或近距离照 射治疗); 根治性前列腺切除,如果预测淋巴结转移可能性 2%,行盆腔淋巴结切除。中危前列

13、腺癌预期寿命V10年:积极监测:每6个月至少复查PSA 1次,每12个月至少直肠指检1 次; 放射治疗:放疗短期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗(46个月)近距离 照射治疗。预期寿命10年:根治性前列腺切除:如果预测淋巴结转移可能性2%,行盆腔淋巴结切除;放射治疗:放疗短期新辅助内分泌治疗+联合内分泌治疗/辅助内分泌治疗 (46个月)近距离照射治疗。局限高危前列腺癌放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄 激素治疗(23年)(1类证据)。放射治疗+近距离照射治疗短期新辅助/联合/辅助去雄激素 治疗(46个月)。根治性前列腺切除+盆腔淋巴结切除(选择性)。非常高危前列腺癌(T3b4)放射治疗+长期新辅

14、助/联合/辅助去雄激素治疗(23年,1类证据)。放射治疗+近距离照射治疗短期新辅助/联合/辅助去雄激素 治疗(46个月)。根治性前列腺切除+盆腔淋巴结切除(选择性)。去雄激素治疗:选择性患者。转移前列腺癌任何T, N1:去雄激素治疗;放射治疗+长期新辅助/联合/辅助去雄激素治疗(23年,1类证据)。任何T, 任何N, M1:去雄激素治疗。治愈性治疗后复发的诊治根治性手术后复发的诊治根 治性手术后PSA无法下降至不可检测或PSA连续2次以上升高, 可选择骨扫描、CT/MRI、PSA倍增时间(PSADT)、前列腺穿刺进 行评估。评估后未发现转移的患者:接受放射治疗新辅助/联合/辅助去雄激素治疗,或

15、观察。 评估后发现转移者:接受去雄激素治疗放射治疗,或观察。放射治疗后复发的诊治放射治疗后PSA升高或直肠指检阳性者的诊治参考以下措施。不适合局部治疗的患者:接受观察或去雄激素治疗。适合局部治疗的患者(原临床分期为T12、NX或N0,预期 寿命10年,复发后PSAV10 ng/ml):接受前列腺穿刺、骨扫描腹部/盆腔CT/MRI经直肠MRIPSADT 评估。前列腺穿刺阳性且无转移者:观察;根治性前列腺切除;冷冻外科治疗;近距离 照射治疗。前列腺穿刺阴性且无转移者:观察;去雄激素治疗;进入临床试验;进一步检查 以了解局部复发(包括重复穿刺,核磁波谱学检查和经直肠MRI)。远处转移患者:参考转移前列腺癌的治疗。前列腺癌全身治疗(去雄激素治疗)前列腺癌去雄激素治疗包括:手术去势;促黄体激素释放激素激动剂(LHRHa )单用或 加用抗雄药物7天,以防止血清睾酮一过性升高;LHRHa+抗雄 药物。去雄激素治疗复发后根据以下情况进彳丁进一步处理。对无转移前列腺癌可保持血

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