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1、杏林阐微=朱良春诊治疑难病诀窍探求所谓疑难杂症，就是难辨或难治的各种病证。疑，就是证型迷惑，辨证为疑；难，就是治法难定，用药较难；杂，则是病无规律，证型错综复杂。朱良春认为：世上只有不知之症，没有不治之症。事实上大部分病症还是可辨可治的，关键是找到证的本质。如果说不能治，那是我们尚未认识许多确有疗效的未知方药的缘故，但总会找到。故大多疑难杂症通过合理的辨证用药，还是可以迎刃而解的，关键在于如何通过四诊合参，于疑难之中求其致病的根本，再据证合理应用方药，这有待我们去进一步认识与发掘。笔者10余年来则宗以朱良春诊治疑难病的诀窍怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀，久病多虚，久病多瘀，久病人络，久必及肾；
2、上下不一应从下，表里不一当从里为证治法则，用之临床往往能屡建奇功。现就朱良春所授诊治诀窍及笔者所治疑难杂症的肤浅认识加以总结分析。 1怪病多由痰作祟顽疾必兼痰和瘀怪病大概就是病症疑奇，临床见病较少，或通过当前医学条件无法解释其病因，或通过治疗后较难起效的一类疾病前人素有怪病多痰之说，因痰之为病，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或郁于肝，或动于肾，或蒙蔽心肺清窍，或流窜经络，变生诸症。然其主要的还是以蒙蔽神明，导致神志错觉，而变生许多无端的怪病。恰如李时珍云：痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷成癫癇，入肺则塞窍为喘咳背冷，入肝则膈痛干呕寒热往采，入经络则麻痹疼痛，入筋骨则牵引掣痛，入皮肉则瘰疬
3、痈肿。故临床诊治需重视痰之为病，更需注意痰饮同源痰湿同源，从症状中求其根本，而治疗时又需注意见痰休治痰，必治其病之根本，因病为本，痰为标，杜其生痰之源或涤痰而祛其病，往往可见殊功。 顽疾，即为疾病久治乏效，病证复杂难愈的疾病。而临床所见顽疾，一般都经过长时间的治疗，看似复杂难辨，证型不一，然细辨之，多以兼痰兼瘀为多。元？朱震亨在丹溪心法，痰指出：痰瘀挟血，遂成窠巢。即言痰、瘀可以相兼为病，而且其病情更为深重。故临床见此等之疾，总以辨其痰瘀为先，而辨其痰瘀之证，又多以辨其舌象尤为重要。经临床反复观察证实，如兼痰者，其舌苔较厚腻，或舌前中部苔正常，而舌根部苔腻，或舌苔不厚，但其舌面可见白涎较多，患
4、者常感觉口中黏腻不爽，其全身可表现为体形偏胖，或咽部有异物感或吐痰，或妇女带下如涕等；如兼瘀者，其舌质可见黯，或边有瘀点，舌下静脉明显增粗，明显者舌下可见瘀点，其全身可表现为面色黯淡，或某些部位有如针刺痛感。如能从舌象查明其痰瘀的存在，其辨之过半。治疗中则分清痰瘀主次轻重，总以涤痰消瘀或破血化痰等法为进，选方用药亦不离燥湿化痰和活血化瘀之味。故明此理，难病不难也。 【病案举例】 例1（嗜酒病）李某，男，25岁。2008年7月5日诊。患者半年前因睡眠不佳而自行饮酒求醉后入眠，开始效佳，而后逐渐需大量饮酒方可入眠，但过之不久后，无论白天黑夜都需以酒代食，嗜酒如命。患者自知饮酒伤身，亦不能自控。来诊
5、前已经多处治疗，均无效果或无从下手医治。症见患者面红气粗，酒气熏人，精神极强，二便无大异，酒后查舌质红，苔黄厚腻，脉弦劲数而有力。初涉此案，其舌红、苔腻、脉数的表现，皆与来诊前饮酒有关，唯有症状即睡眠不佳，辩证处方确较难。从病状而言，此案当属中医之怪病，有言怪病多由痰作祟。虽舌苔厚腻与长期饮酒有关，但其体内湿痰之证显系各方面原因所凑合，且非几天可以体现于舌，当务之急只能祛其痰为首。脉弦劲有力，又乃肝火旺盛之脉象。辨证为肝经湿痰为患。法取清肝祛湿解酒。方取龙胆泻肝汤加葛根60克，半夏12克，夏枯草12克。4剂。并配以心理开导劝其尽量减少饮酒量。二诊：未饮酒来诊，言服上方2剂后饮酒欲即减之过半，晚
6、上睡眠质量较前佳，4剂尽已未饮酒。再查舌质仍红，苔厚腻，脉弦滑不数。以上方共服用12剂后，未再出现嗜酒症状，睡眠亦佳。 例2（顽固性头痛案）李某，男，18岁。2009年1月20日初诊。患者2年前开始出现轻微头晕头痛，后逐渐加重，渐波及前额与两侧牵拉痛，左侧为甚，除睡觉外都在疼痛，头脑长年晕沉，记忆力差，自觉疼痛重时头脑血管增大，咽部总觉有痰难咳，心情极烦。因此病生活、学习均较差而辍学，也因此而诊治年余均未见效果。现查舌质淡暗，脉滑。取法通窍活血，化痰醒脑。处方：柴胡6克，半夏10克，茯苓10克，甘草5克，桃仁10克，红花6克，白芷10克，大枣10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10
7、克，天麻12克，陈皮10克。5剂。 2月4日二诊，述药后头痛明显减轻，药尽后只在睡前二三个小时有牵拉痛1次或2次，每次约10分钟，程度亦较前轻，头脑仍不清醒，舌淡稍暗，脉细滑。效不更方。处方：半夏10克，茯苓10克，甘草5克，桃仁10克，红花6克，白芷10克，大枣10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，陈皮10克，白蒺藜15克，合欢皮15克。5剂。2月11日三诊时：述诸症较上诊减轻，咽部仍有痰，前胸稍闷不舒。仍宗上法。处方：半夏10克，茯苓1O克，白术10克，甘草5克，桃仁10克，红花8克，白芷10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，橘红
8、10克，胆南星6克，合欢皮15克，枳壳10克，厚朴6克。5剂。 2月17日四诊：述有上诊服第2剂后头部疼痛较前诊加重，白天亦有头痛出现，心烦眠差，口干，舌偏淡苔薄白，脉滑。方取血府逐瘀汤加减。处方：柴胡6克，当归10克，川芎8克，生地黄12克，赤芍12克，桃仁10克，红花9克，枳壳6克，桔梗10克，半夏10克，橘红10克，蜈蚣1条。4剂。五诊：后继宗化瘀涤痰解痉之方药间断服用至5月，唯左侧头部有时疼痛，一般较清醒，晨起喉咙有痰，自觉症逐步好转。现诊舌质淡苔稍腻，脉细涩，稍滑。痰瘀阻络之证仍显。再宗前法，易散偏汤为治。处方：川芎30克，地龙30克，柴胡6克，白芍15克，甘草6克，山药15克，香付
9、6克，郁李仁3克，白芥子10克。六诊：服用上方1O余剂后，疼痛一度缓解至消失，停药月余后又现轻微疼痛。考虑煎药之苦，改用朱良春涤痰定痫丸改散剂服用善后。处方：炙全蝎、炙蜈蚣、炙僵蚕、地龙各60克，胆南星、石斛、天麻、礞石、天竺黄45克，白芥子、橘红、石菖蒲各30克。研粉，每服2次，每次3克，服完上料后之前症状基本消失，再以l料服用，年余未再疼痛。 2久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾病延日久不愈，或治不得法，或病本深痼，屡治乏效而致病情逐渐演变加深加重，于医于患皆为之痛楚，故治疗亦为棘手。然临证每每经过详细四诊合参后，多宗朱师所授久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾之辨证思路，往往能找到
10、其辨证点，亦以此为治疗着重点，随证施治方药，效者为多。 慢性病反复治疗，缠绵难愈，阴阳、气血、津精被耗，故精气夺则虚，正气损伤，因而最易致虚证，可见其虚即多为阴阳、气血、津液之虚。久病多虚，亦久病仍可为实，故临证仍以辨证为要，更须注意在疾病的发展过程中，虚实之间，又是互相联系、互相影响的，常可表现为虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候。治疗上则虚者补之，顾及兼证。 久病致虚，无力推动血液运行，或素体血寒，寒易凝滞，或气滞不畅日久，血运受阻，皆可导致瘀血的产生。又瘀血既是病理产物，也是重要致病因素，临床所见大多疾病可始于气病，但后期必将影响及血病，而众多疑难疾病经过长期积累，病邪由气入血，相互胶着
11、，极易引起疾病深痼难愈。故瘀血致病成为众多顽疾之首因，临床查其瘀血，灵活应用活血祛瘀的治疗方法，也成为当前治疗许多疑难疾病的重要治疗手段。 经临床实践体会到，久病入络，亦多在虚、瘀的基础上进一步演变而来，恰如叶桂所言：初病气结在经，久病血伤入络。因病久气血虚弱，营阴暗耗，皆可致气血凝滞，经络闭阻不通。而其证较之虚、瘀之病更为深重难愈，临床往往出现顽痹、癥瘕等疾病。治疗上取虚者补之瘀者攻之，亦须在补虚、祛瘀之基础上，宗朱良春大师运用虫类药物，直入经络搜剔，入阴出阳，疏通瘀络。 阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。该语出自清？顾靖远顾松园医镜。其意我理解为病邪致病多始轻后重，积微成渐，先腑后脏
12、，病久必将损及肾元。而肾为一身之本，立命之根，肾元的不足，势必影响到病情的转归，故对于疑难之疾或大病之治，须重视对肾的治疗。在病未及肾时，先安其肾，固其五脏之根，肾气旺盛而病随转愈；病已损肾，视肾之阴阳虚衰，或宜滋养肾阴，或宜温补肾阳，补阳之中亦要阴中求阳，肾元得复，病亦随和。故久病及肾，不仅在于治其已及，也可先安其未及，但皆以辨证论治为法，不可独出己见而滥用补肾之论。 从上可见，疑难之疾，可从虚瘀络肾入手，但临证所见，单独某种证型较少，多相互兼杂致病，故需四诊合参，互相兼顾，据证分清病之侧重，或采取益气活血、补肾通络、活血通络等治法。 【病案举例】 例l（不射精症）骆某，男，35岁。2009
13、年1月21日诊。患者因长期患早泄病，起于听信广告而购服壮阳延长性事之药，自服此药后却出现性交时不能射精，每每达三四小时都不能射出，但通过手淫帮助也能勉强射精了事。性事后身体感极度疲软。此病延期已2年余，现症见患者面色黯黑，言行稍迟钝，述心情不畅，睡眠极差，二便正常，舌质淡暗，舌下络脉黑粗，脉沉涩，双尺尤甚。辨证为肾阳不足，瘀血阻络。治以补肾温阳，活血通络。处方：路路通10克，炮穿山甲8克，熟地黄30克，王不留行15克，山茱萸12克，山药12克，淫羊藿15克，仙茅10克，杜仲15克，菟丝子20克，当归12克，枸杞子15克，白术12克。4剂。 1月31日二诊：述药后心情舒畅，睡眠特好，性欲亦较前减
14、低。因近期未同房，亦不知效果。再进服2剂后因有急事外出未再服药。5月13日三诊：不射精症状较前改善。查舌质淡，苔薄滑，脉弦涩。再以补肾益气通络为法。处方：菟丝子30克，益智10克，淫羊藿15克，枸杞子15克，当归12克，白术12克，山药12克，山茱萸12克，王不留行20克，熟地黄30克，路路通12克，黄芪30克，炮穿山甲8克，巴戟天12克，地龙10克。6剂。6月21日，患者来电述病情明显好转，不用手淫，通过性交即能射精，时间在1小时内，精神较好。嘱其家人取上方10剂继服而愈。按：本案符合久病多虚、多瘀、及肾，故治疗亦从三者入手，补肾、通络、活血、益气于一炉，虽病程较长，但方证对应，药不过30剂
15、而症除。 例2荆某，女，65岁。2009年7月6日诊。反复咳嗽咳痰半年，近几天因受凉而出现鼻塞流清涕，伴喉痒，又见咳痰清稀量多，身感乏力，食无味，舌质淡白，苔薄白根稍腻，脉浮大无力。患者素有咳嗽，近因受凉而表证显见，但是患者咳痰量多，咳嗽较剧，表里证皆具。又虑患者素来肺肾虚寒之体，宗朱师表里不一当从里之诀窍，治以健脾化饮法。处方：党参10克，炒白术I0克，茯苓15克，炙甘草6克，辛夷10克，防风6克，半夏12克，陈皮10克，生姜10克，细辛3克，五味子10克，莱菔子10克，紫苏子10克，仙鹤草30克，干姜6克。4剂。服上药后咳嗽咳痰明显减轻，鼻塞清涕亦止，更以上方加减服用旬余，半年咳嗽失。 按：疑难杂症的证治成功与否，决定于临床医生的功底及不断丰富的经验积累，如能做到疑而不惑，临难不惧，证杂不乱，方可执简驭繁、提纲挈领。为便于记诵，笔者对疑难杂症证治经验编成歌诀：怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀，病久多虚或多瘀，久痛入络穷及肾；寒热难辨寒热治，瘀久易热莫太温，缠绵难愈湿为多，儿科之疾多热证；上下不一应从下，表里不一当从里，湿痰二陈之方祖，瘀选逐瘀类证方。
