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1、卷宗卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注： 调解申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。 申请人（签名）登记日期年月日 民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别：编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，于年月日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人。 登记人（签名）登记日期年月日
2、调查笔录 时间地点事由参加人被调查人笔录：被调查人（签名）调查人（签名） _记录人（签名） _ 调解笔录 时间地点事由参加人当事人笔录：_ 当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名） 人民调解协议书 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议的方式、地点、期限： 本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章） （人民调解委员会印） 调解员（签名） 年月日 回访记录 当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名） 年月日
3、卷宗卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注： 人民调解文书格式使用说明一、调解申请书 “ 调解申请书 ” 是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中 “ 当事人 ” 栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。 二、民间纠纷受理调解登记表 “ 民间纠纷受理调解登记表 ” 是人民调解委员会
4、受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中 “ 当事人 ” 栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同 “ 调解申请书 ” 。 “ 纠纷类别 ” 栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。 “ 编号 ” 栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择 “ 达成协议 ” 、 “ 调解不成 ” 、 “ 不受理 ” 栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。 三、调查笔录 “ 调查笔录 ” 是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中 “ 事由 ” 栏系指为
5、哪一项纠纷而做的调查。 “ 参加人 ” 栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。 “ 被调查人 ” 栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。 四、调解笔录 “ 调解笔录 ” 是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中 “ 参加人 ” 栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。 “ 事由 ” 栏同 “ 调查笔录 ” 。 “ 当事人 ” 栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同 “ 调解
6、申请书 ” 。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。 五、人民调解协议书 “ 人民调解协议书 ” 是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中 “ 编号 ” 栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。 “ 当事人 ” 栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。 “ 纠纷简要情况 ” 栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。 “ 协议 ” 栏应载明各当事人的权利义务。 “
7、 履行协议的方式、地点、期限 ” 栏根据具体情况填写。 “ 调解协议书 ” 必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。 六、回访记录 “ 回访记录 ” 是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中 “ 当事人 ” 栏填写被访问的当事人的简要情况。 “ 回访事由 ” 栏填写就哪一起纠纷进行回访。 “ 回访情况 ” 栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。 七、卷宗 “ 卷宗 ” 是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写 “ 民间纠纷受理调解登记表 ” ，不使用其他文书的纠纷，可以不使用 “ 卷宗 ” 。其中 “ 卷宗类别 ” 栏同 “ 民间纠纷受理调解登记表 ” 中的 “ 纠纷类别 ” 栏。 “ 卷名 ” 指所调解的具体纠纷。 “ 卷号 ” 按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
