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1、首次病程记录患者赫XX,女,XX岁，以“腰酸痛3年，加重1周。” 为主诉于X年X月X xx:xx由门诊 以腰痛病(肾小球肾炎)之诊断收住我科。现病史：患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就 诊于x x及xxx医院查血尿10/HP,尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为:肾小 球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院;出院后门诊随诊半年尿常规均正常。1周前无 明显诱因上述症状反复，3天前于24 5医院查尿常规：镜下红细胞8-1 2个/HP,为求系统 中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：腰酸痛，晨起颜面及 眼睑浮肿，周身乏力，
2、活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉 眼血尿，夜尿2次/口，大便正常,1次/口,病来无发热、皮疹,无光敏，无脱发。既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢 性疾病史。过敏史：否认有药物食物过敏史。体格检查:体温36.3C脉搏53次/分 呼吸16次/分血压110/7OmmHg神清,面色正 常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点, 周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润,巩膜无黄染。 双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。I I唇无发叩,咽不赤，扁桃体无肿
3、大。颈软无抵抗， 气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音。心前区无隆起,心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双肾区叩痛 ()，移动性浊音(一)。双下肢指压痕(-)。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，苔白 有齿痕，脉沉细。专科情况 无贫血貌,颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润,11唇无发叩，胸壁指压痕(-)，腹平 软，腹壁指压痕(-),双侧上、中输尿管区压痛(-),双肾区叩痛(-),移动性浊音(-),腹部未 闻及异常血管鸣音。双上肢指压痕(-)，双
4、下肢指压痕(-),双下肢足背动脉搏动可触及。辅助检查:心电图示窦性心动过缓。随机血糖：6.0mmol/Lo尿常规(沈阳245医院20 18.5. 8 ):隐血+-,镜下红细胞8- 1 2个/HP.中医辨证辨病依据及类证鉴别：患者赫丽，女,55岁岁，以“腰酸痛3年，加重1周。”为主诉入院。现症见:腰酸痛,晨起颜 面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿, 无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常,1次/口，病来无皮疹，无光敏，无脱发。舌淡胖，苔白有 齿痕，脉沉细。四诊合参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋脉，腰脊失养所 致之慢肾风-腰痛。腰为肾之
5、府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰有失养;劳则气耗,精气更 虚，故活动后加重。肾居下焦,为阳气之根，肾阳不足，失于温煦,则见畏寒肢冷：肾虚水失传 输,故见颜面眼睑浮肿。肾虚及脾,脾虚失运故见纳差。舌脉均为脾肾*虚之象。本病病位在 肾,属本虚之证。本病当与其他腰痛相鉴别，如腰痛与背痛鉴别。腰痛是指腰背及其两侧部 位的疼痛，背痛为背部以上部位疼痛，故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：首次病程记录1. 病史:腰酸痛反复发作3余年,诊断为“肾小球肾炎”，近1周症状加重。2. 既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等 慢性疾病史。否认家族性遗传病史。08年因子宫肌瘤行
6、子宫切除手术,否认外伤史。否认输 血史。否认肝炎结核病史。3. 症状:腰酸痛，颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，怕冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正 常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。4. 体征：1 1 0/7 0无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿,睑结膜色红润，口唇无发纸胸壁指压痕(-), 腹平软，腹壁指压痕(一)，双侧上、中输尿管区压痛(-),双肾区叩痛(-),移动性浊音(一), 腹部未闻及异常血管鸣。双上肢指压痕(-),双下肢指压痕(-)，双下肢足背动脉搏动可触及。5. 理化检查：心电图示窦性心律，大致正常。随机血糖：6. Ommol/Lo
7、尿常规(沈阳2 4 5医院20 1 8.5.8):隐血+-,镜下红细胞8-12个/HP。6. 鉴别诊断:慢性肾小球肾炎应与其他继发性肾小球疾病相鉴别。慢性肾小球肾炎以蛋白尿、 血尿、或高血压等为表现，除外继发性肾小球疾病;糖尿病肾病以糖尿病病史为先，伴有渐 进性的蛋白尿、高血压，合并糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病、周围神经病变等合并症, 两者可相鉴别;高血压肾病以高血压病史大于5年,24小时尿蛋白定量V2. Og,且合并眼、心、 脑等靶器官动脉硬化改变，并除外先发肾小球疾病，两者可相鉴别；尿酸性肾病可见反复高 尿酸血症或痛风性关节炎，可见痛风石，尿蛋白多为阴性或少量蛋白尿、低比重尿、夜尿频等
8、 肾小管损伤，行肾活检可明确其诊断。入院诊断：中医诊断：1.腰痛病肾气亏虚证西医诊断：1.肾小球肾炎2. 子宫切除术后3 .窦性心动过缓诊疗计划：1. 内科二级护理。2. 普食，血压日一次测。3. 完善相关检查项目。4. 中医治疗：治则：补肾壮腰、益气止血之法。汤药处方如下：地黄30g,女贞子10g,三七3g,黄芷3 0g,墨旱莲15g, 山萸肉10g, 白茅根30g, 茯苓15g, 牛膝15g, 牡丹皮12g, 白术1 5g, 太子参1 5 g, 蒲黄炭10g, 巴戟天15 g, 淫羊蕃15g, 狗脊15g, 白前10g， 桔梗9 g, 陈皮15g,4剂煎服法：上方水煎取汁3 0 0ml,分三次1服，日一剂。中成药予肾炎消肿片1. 7 0 g,每口三次II服健脾渗湿，通阳利水；肾炎康复片5片口三次 I I服益气健脾补肾、清解余毒;养阴清肺饮合剂（制）50.0 0 ml,每日三次I I服以养阴润肺止咳 化痰;穴位贴敷（双肾俞、双三阴交、双涌泉、关元、命门，肾炎方）日一次以补肾益气：低频脉冲电治疗（关元，右水道，双肾俞，右膀胱俞，右阴陵泉，右三阴交，右足三 里，左涌泉）周两次以补肾止痛。TDP神灯熏药法日一次以通络止痛。参芭扶正注射液250ml 口一次静点以益气扶正。
