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1、学校心理健康教育教师专业伦理困境调查问卷老师：您好！本问卷旨在调查心理咨询专业伦理守则运用于学校情景中可能遇到的问题。调查结果仅用于科研，请放心作答。请您先根据您在现实工作情景中是否有过下列行为，在“从未发生”和“曾经发生”两个选项中选择一个填写数字“0”。然后判断这些行为是否符合专业伦理，从“违背伦理”、“符合伦理”、“不确定”三个选项中选择一个填写数字“0”。（注：空格处已设置好格式，直接填写数字即可。）谢谢您的支持与合作！ 高校心理健康教育教师的专业伦理困境课题组 二一一年八月序号题项是否发生过是否符合伦理从未发生曾经发生违背伦理符合伦理不确定1只接待男性或女性来访者2不收咨询费（只要有
2、过一次未收费的咨询经历，请填“曾经发生”）3接受来访者的邀请一起共餐4接受来访者价值低于10元的小礼物5给自己的亲戚朋友做心理咨询6主动与来访者握手或接受来访者的握手7给曾有过性和亲密关系的人做心理咨询8在来访者可能杀害他人时打破保密原则9拒绝接待校外的来访者10未经来访者同意就进行录音、录像11向学校里的其他老师（如辅导员、班主任）提供来访者的咨询记录、测验资料等相关专业信息12拒绝让来访者阅读他本人的咨询记录13在情绪非常不好可能影响工作效果时做咨询14聘请来访者当员工或助手15不告诉来访者心理测试的目的16未经家长的同意就接待未成年的来访者17为本校人员提供咨询时，收取服务费用序号题项从
3、未发生曾经发生违背伦理符合伦理不确定18接受来访者想自杀的决定19收受来访者的物品作为心理咨询服务的报酬20允许来访者不带姓氏地称呼自己的名字21接待超出自己专业能力范围的来访者（如患有严重心理疾病的来访者）22在来访者可能伤害自身时打破保密原则23与来访者发生性关系和亲密关系24给学校的同事做心理咨询25接待不愿意接受咨询服务的来访者（如其他老师推荐来的问题学生）26主动与来访者的家人、朋友、老师、同学等联系，请他们给来访者提供帮助27无心地泄露了应保密的资料28使用计算机化的测验解释报告29接受来访者的邀请去参加聚会或其他社交活动30接受来访者亲手制作的小礼物31在来访者患有致命的传染性疾
4、病且可能危及他人时打破保密原则32借钱给来访者33在工作时间接待校外的来访者并收取费用34酒后接待来访者35接受来访者的拥抱36主动拥抱来访者37和以前的来访者发生性关系和亲密关系38在案例教学中透露来访者的名字39不允许来访者拿到他做的测验的原始数据40邀请来访者参加聚会或其他社交活动41咨询前未向来访者介绍心理咨询的目标、技术、专业关系、隐私权、利益以及可能的危害等42由于出差、开会等临时中断已预约好的心理咨询序号题项从未发生曾经发生违背伦理符合伦理不确定43向他人或其他心理服务机构推荐来访者后收取报酬44在身心疲惫的情况下坚持接待来访者45接受来访者用劳务来替代心理咨询服务费用46告诉来
5、访者他的价值观是不正确的47请来访者帮点小忙48给授课的学生做心理咨询49在来访者可能实施犯罪时打破保密原则50允许来访者在缺乏监督的情况下完成专业心理测验（如把MMPI带回家里去测）51向行政主管（如学工处长、院系领导）透露来访者的咨询记录、测验资料等相关专业信息52向来访者的家长透露他咨询的情况53向来访者借用东西54接受来访者价值高于50元的礼物55在无法或来不及征得家长同意的情况下，将精神症状急性发作的学生送入相关医院急救56和朋友不提名字地讨论来访者的事情57在工作时间免费接待校外的来访者58与来访者的家庭成员发生性关系和亲密关系59接受来访者的特殊邀约（如婚礼、毕业典礼）60根据自
6、己的专长只接待某类或某几类心理问题的来访者61在咨询室之外的公共场合（如共用办公室），讨论来访者的保密信息62与以前的来访者成为生活中的朋友63不允许来访者看他的测试结果64不带姓氏地称呼来访者的名字65未征得来访者同意就将其咨询信息整理成完整案例发表序号题项从未发生曾经发生违背伦理符合伦理不确定66在来访者受到性侵犯或虐待时打破保密原则67与来访者或其亲友有生意上的往来68将来访者的信息透露给同时给他做咨询的另一位专业人员69在咨询室之外的场合主动与来访者打招呼70建议有严重心理障碍的学生退学或休学71为避免来访者隐藏其真实的想法（如自杀的念头），不向其说明保密原则受限的情况个人基本信息（请
7、选择相应的数字填写在空白栏中）性 别1、男 2、女教育程度1、博士 2、硕士 3、本科 4、专科及以下最高学历所读专业1、心理学 2、教育学 3、思想政治教育 4、医学 5、其他工作单位1、重点本科院校 2、一般本科院校 3、民办高校 4、独立学院5、高职高专 6、中学 7、小学类 型1、心理咨询专职教师 2、心理咨询兼职教师专业资格1、国家二级心理咨询师 2、国家三级心理咨询师 3、暂未取得资格证书年 龄今年 ？ 岁工作年限已从事心理健康教育工作 ？ 年（不满一年按一年计算，如“两年半”填“3年”）伦理教育经历（可多选）1、修读过专业伦理课程2、阅读过中国心理学会颁发的专业伦理守则3、在期刊、书籍中了解过一些专业伦理方面的知识4、从未接触过专业伦理方面的知识5、其他，请补充：4
