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1、ADA糖尿病诊断原则（中文版）美国糖尿病协会（王新军 王转锁译)海南医学院第一附属医院内分泌科 AA指南每年更新一次,在国际上具有广泛影响力。该指南可为国内糖尿病的防治提供重要借鉴。重要内容如下：ADA的证据分级系统证据水平的定义级证据：来自实行良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，涉及（）实行良好的多中心实验证据；(2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则;来自实行良好的随机对照实验的支持性证据，涉及（1)一种或多种研究机构实行良好的证据；()分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。级证据：来自实行良好的队列研究的支持性证据,
2、涉及(1）证据来自实行良好的前瞻性队列研究或注册研究;(2）证据来自实行良好的队列研究的荟萃分析。来自一项实行良好的病例对照研究的支持性证据。C级证据:来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据,涉及（1)证据来自存在1个或多种重要或3个或多种次要措施学缺陷的随机临床实验；(2）证据来自观测性研究,也许具有较大偏倚(如前后对照的病例系列）；(3)证据来自病例系列或病例报告。有冲突的证据,但大体上支持推荐。级证据：专家共识或临床经验。 . 人群中改善治疗和增进健康糖尿病和人群健康应以循证指南为根据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调节。B治疗筹划应遵从慢病管理模式，以保证有准备的积极的医
3、疗小组和知情患者积极参与之间的有效互动。A如果也许,医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与,以满足患者需求。B努力评估糖尿病照护质量并创立质量改善方略，应当涉及可靠的数据指标，以增进照护流程和健康结局的改善，同步强调耗费。E治疗中的社会问题提供者应评估社会背景,涉及潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A如有也许，患者应转诊到本地社区医疗机构。B应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。 2. 糖尿病的分型和诊断A1为避免误诊或漏诊，A1的检测应采用通过NGSP和原则化糖尿病控制及并发症实验(DCCT）认证的措施。B如果
4、测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致,应当考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的也许性,并考虑用无干扰的措施或血浆血糖的原则诊断糖尿病。在红细胞更新增长的状况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期)、血液透析、近来失血或输血或促红细胞生成素治疗,仅应用血浆血糖原则诊断糖尿病。B糖尿病风险增长(糖尿病前期）的分类在无症状的成年人应考虑用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和将来糖尿病的风险。超重或肥胖（B2k/m2或亚裔美国人g/m2)且有一种或以上其她糖尿病危险因素的无症状成人,不管年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或将来糖尿病的风险。B对所有病人，应从45
5、岁开始应进行筛查。B如果筛查成果正常，宜每3年至少反复筛查一次。C使用空腹血糖、75gOGT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其她心血管疾病(CD)危险因素。B超重或肥胖且伴有其她糖尿病危险因素的小朋友和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E型糖尿病在有高血糖症状的个体应当用血糖而不是1C诊断急性起病的1型糖尿病。E用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B2型糖尿病应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查型糖尿病。B超重
6、或肥胖（BMI2g/2或亚裔美国人3kg/m2）并有一项或以上其她糖尿病危险因素的无症状成人，不管年龄，应当考虑筛查2型糖尿病。B对所有病人,应从45岁开始筛查。B如果检查成果正常，至少每3年反复筛查一次是合理的。C使用空腹血糖、7g TT2血糖或AC筛查糖尿病均是合适的。B对于糖尿病患者，评估并治疗其她心血管疾病（D)危险因素。B超重或肥胖且伴有其她糖尿病危险因素的小朋友和青少年,应当考虑筛查型糖尿病。妊娠糖尿病伴有危险因素的孕妇，初次产前检查时用非妊娠的诊断原则筛查未诊断的2型糖尿病。B无糖尿病病史的孕妇，妊娠42周筛查妊娠糖尿病(DM)。A妊娠糖尿病的妇女,产后周用GTT及非妊娠的糖尿病
7、诊断原则筛查永久性糖尿病。E有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查与否发展为糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以避免糖尿病。单基因糖尿病综合征所有6个月以内诊断糖尿病的小朋友应当进行新生儿糖尿病的基因检测。小朋友或在青年诊断为糖尿病的成人,如果不具有1型糖尿病或型糖尿病的特点,且持续多代有糖尿病(提示常染色体显性遗传模式)，应当考虑青少年的成人起病型糖尿病（ODY）的基因检测。在这两种状况下，建议向专业的糖尿病遗传中心征询,以理解这些突变的意义以及如何最佳地接近进一步评价,治疗和遗传征询。 囊性纤维化有关糖尿病无囊性纤维化有关糖尿病的囊性纤
8、维化患者从0岁开始应每年用G筛查囊性纤维化有关糖尿病。不推荐用A1C筛查囊性纤维化有关糖尿病。囊性纤维化有关糖尿病患者应当用胰岛素治疗,以达到个体化的血糖控制目的。A诊断囊性纤维化有关糖尿病5年后开始,推荐每年监测糖尿病并发症。移植后糖尿病器官移植后的患者应筛查高血糖,最佳在用稳定免疫克制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量实验。 应当使用对患者和移植物生存结局最佳的免疫克制方案,不需考虑移植后糖尿病的风险。 3 综合医学评估和评估伴发病以患者为中心的协作性诊断使用积极倾听、询问患者偏好和信奉、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方
9、式，来优化患者的健康结局和健康有关的生活质量。 B全面医学评估完整的评估应当在首诊时完毕:o明确糖尿病的诊断和分型。 B筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。 回忆已经确诊的糖尿病患者此前的治疗和危险因素控制。 o开始制定患者参与的治疗管理筹划。 Bo制定持续治疗筹划。 B随访时应涉及初步全面医疗评估的大部分内容:间隔病史；评估服药行为和不耐受/副作用；体格检查；实验室评估，以评估A1和代谢指标的达标状况;评估并发症风险，糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康以及与否需要转诊、免疫接种或其她平常健康筛查。免疫接种根据年龄有关的建议，为小朋友和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。6个月的所有糖尿病患者均应
10、每年接种流感疫苗。C对于岁此前的小朋友,建议使用3价肺炎球菌结合疫苗（CV13）避免肺炎球菌疾病，涉及肺炎球菌肺炎。2至6岁的糖尿病患者也应接受23价肺炎球菌多糖疫苗(PSV3)。在6岁时，无论接种史如何,都需要额外接种PPSV23疫苗。C年龄在9岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,应当接种3次乙肝疫苗。C年龄0岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。自身免疫性疾病1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。B认知功能障碍/痴呆 对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B胰腺炎对于需要全胰切除术治疗难治性慢性胰腺
11、炎的患者，应考虑胰岛自体移植,以避免术后糖尿病。CIVHIV患者在开始抗逆转录病毒治疗前和开始或变化抗逆转录病毒治疗个月后，应当用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查成果正常,建议每年复查空腹血糖。E男性低睾酮男性糖尿病有性功能减退症状或体征，如性欲减退或勃起功能障碍，应考虑筛查清晨血清睾酮水平。B焦急症在患者体现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和或低血糖焦急或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者，以及那些体现为恐惊、胆怯、荒唐想法和/或体现出焦急症状如回避行为、过度反复的行为或孤僻者，考虑筛查焦急症。如有焦急，应转诊治疗。B具有无感知性低血糖的患者,可同步存在对对低血糖的恐
12、惊,应当使用血糖意识训练(或其她以循证为基本的类似的干预）治疗,以协助重新建立低血糖的意识，减少对低血糖的恐惊。A抑郁医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者，特别是那些有自我报告抑郁症史的患者，对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查，让筛查阳性的患者结识到进一步评估是必要的。B从诊断出并发症或有明显医学状态变化时,考虑评估抑郁症。 B抑郁症的治疗应当转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其她基于证据的治疗措施的有经验的心理健康医师,同步与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A进食行为障碍医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。 B在无法用与药物剂量、
13、膳食筹划和身体活动有关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者,考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查,以拟定对饥饿热量摄入的潜在治疗有关影响。严重精神疾病对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。 B如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物，体重、血糖控制和胆固醇水平应当仔细监测并且治疗方案应当重新评估。在糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理活动纳入治疗目的。. 生活方式管理糖尿病自我管理教育和支持根据糖尿病自我管理教育(DME)和糖尿病自我管理支持(SS）的国标,糖尿病患者在确诊后或后来需要时，应接受DSME
14、和DSS，以增长知识、技能和糖尿病自我管理能力。评估对糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个核心时间点:在诊断时、每年、浮现复杂化因素时以及发生照护变化时。E有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是SME和DSMS的重要目的,作为管理的一部分应当进行判断和监测。CDSME和DSM应当以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应当指引临床决策。A因DSME和SM可以节省耗费和改善结局B，DSE和DSMS应由第三方支付者充足支付。营养治疗推荐推荐所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗(MNT)。A 健康素养或计算能力有限、年龄较大、容易发生低血糖的没有使用胰岛素2型糖尿病患者、可以考虑采用简朴有效的措施来强化血糖控制和体重管理,强调份数控制和选择健康食物。B由于糖尿病营养治疗可以节省耗费B并可改善结局
