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1、医学教育网免费提供临床执业医师历年考点串讲第一部分呼吸系统疾病第1单元慢性阻塞性肺疾病1.概念慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivePulmonarydisease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。2.病因和发病机制可能与导致慢性支气管炎的因素有关。吸烟：长期吸烟为慢性阻塞性肺疾病最主要的病因（2005、2006、2007）；大气污染；感染（2002）；职业粉尘和化学物质：产生与吸烟无关的COPD；蛋白酶抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足，其中1抗胰蛋白酶（1AT）活性最强；其他：自主神经功能失调、呼吸道防御力下降、营养、遗传
2、、过敏等。COPD的主要病理改变是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。按累及肺小叶的部位，将阻塞性肺气肿分为3类，即小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。3.病理生理早期可有小气道（直径小于2mm）功能异常（2001、2003），病情发展，大气道功能受损、肺气肿，通气/血流比例失调，通气和换气功能障碍，缺氧、CO2潴留，甚至呼吸衰竭。4.临床表现（2002、2006）（1）症状：咳嗽、咳痰，白色黏液或浆液泡沫样痰，晨起重，白天轻，睡前和晨起有阵咳或排痰。气促或呼吸困难，气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。（2）体征（2000）：早期可无异常。慢性支气管炎、肺气肿的表现。呼气延长，可有干
3、、湿啰音。（3）并发症：并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病时有相应的表现。5.实验室检查（2004、2006）（1）胸部X线：对COPD诊断特异性不高。（2）肺功能检查（2008）：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：FEV1/FVC为评价气流受限的敏感指标；第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）：FEV1%预计值为评价COPD严重程度的指标；COPD患者肺总量（Totallungcapacity，TLC）、功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）及残气量（residual
4、capacity，RV）增高，肺活量（vitalcapacity，VC）减弱，表明肺通气过度。一氧化碳弥散量（DLC0）、DLC0与肺泡通气量（VA）比值下降等对诊断COPD有参考价值。（3）血气分析：血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。（4）其他：胸部CT不应作为常规检查。痰培养可检出病原菌，血白细胞增高、核左移等。6.诊断和鉴别（2000、2002、2004、2007）（1）诊断：不完全可逆性气流受限是诊断COPD必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限；有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，
5、而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD.（2）病情严重程度分级。（3）鉴别：支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；矽肺及其他尘肺。7.并发症自发性气胸；慢性呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病（2000、2001、2003、2004、2005、2006）。8.治疗、预防（2002、2004）（1）稳定期的治疗：戒烟、脱离污染环境。支气管舒张药。肾上腺素受体激动药：如沙丁胺醇、特布他林等；抗胆碱药：异丙托溴铵；茶碱类：茶碱缓释片。祛痰药：盐酸氨溴索、羧甲司坦等。长期家庭氧疗（longtermdomiciliaryoxygentherapy，LTOT）.LTOT的指征：a.PaO255
6、mmHg或SaO288%；b.PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。方法：低流量，每天15h以上，使患者静息状态下PaO260mmHg或SaO2升至90%.（2）急性加重期的治疗。抗生素：细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。视情况选用内酰胺类、内酰胺酶抑制药、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。门诊轻症者口服给药，重者可静滴头孢曲松等。控制性吸氧。支气管舒张药、止咳祛痰。糖皮质激素：急性加重期患者，用药57d.（3）COPD的预防：主要是避免发病的危险因素、急性加重期的诱因，增强机体的免疫力。预防COPD最简单易
7、行、最重要的措施是戒烟。历年考点串讲20002009年共考33题，其中病因与发病机制7题，临床表现4题，实验室检查8题，诊断及鉴别诊断9题，并发症2题，治疗2题。出题重点在慢性阻塞性肺疾病的概念、病理和病理生理、临床表现和治疗。病因和发病机制、实验室及其他检查、诊断与严重程度分级、鉴别诊断以及疾病的预防应熟悉。为每年必考，题量在25题。常考的细节有：1.慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。2.慢性阻塞性肺疾病最主要的病因为长期吸烟，主要病理改变是慢性支气管炎、肺气肿，早期呼吸功能的最主要变化是小气道（直径2mm）功能异常，病情发展，大气道功能受
8、损。细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。3.阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。4.气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。5.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。6.不完全可逆性气流受限是诊断COPD必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限。7.有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD8.慢性阻塞性肺疾病的并发症有自发性气胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。9.典型病例一：男性，62岁，吸烟20余年。家属发现患者呼之不应1h急送医院。有COPD病史10余年。查体：血压146/80mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干、湿啰音，A2P2.下肢水肿。为明确诊断首选的检查是动脉血气分析。10.典型病例二：男性，50岁。反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定：1秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%，残气容积/肺总量为35%.诊断应考虑为慢性支气管炎合并肺气肿。
