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1、附件3：排放污染物许可证申请表（工业公司）申请单位(盖章) 法定代表人(盖章) 申 请日 期 河北省环保厅制填 表 说明、填写要实事求是,不得弄虚作假。填表公司对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印,笔迹清晰、工整、不得涂改;、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖公司公章及法人章；、该表一式四份（公司公章复印无效）,省环保厅、申报公司所在设区市环保局、县(市、区）环保局、申报公司各留存一份。企 业 承 诺.所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假状况,承当一切法律责任。2严格遵守河北省减少污染物排放条例和河北省排放污染物许可证管理措施(试行)等有关
2、法律法规及规章的管理规定。法定代表人签字： 年 月 日 一、申请单位基本状况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务联系电话已发排污许可证编号上年度缴纳排污费既有工程环评批复及验收文号行业类别与否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置排污单位基本状况简介(涉及重要产品及规模,核心设备规格型号和数量,产污环节和产污现状,治污工艺和治污设施规模和数量，重要污染物和特性污染物以及固体废物排污总量等。)(内容较多时可另加附页）:二、申请单位重要生产工艺和产污环节流程图三、申请单位污染治理工艺重要废水解决工艺流程图及阐明：重要废气解决工艺流程图及阐明:四、申请单位供、排水水量平衡图五、申请单位资源、能源
3、指标消耗及污染物排放状况上年度实际运营状况资源名称消耗指标资源名称消耗指标重要生产原料名称及用量重要辅助原料名称及用量水(万吨/年）电（万千瓦时年)原煤(万吨年)原煤含硫量(%)原料煤(万吨/年）原料煤含硫量(）其她资源(含硫原料)使用等上年度污染物排放状况污染物名称排放浓度(水污染物mg/，大气污染物Nm3)排放量 (吨/年）排放去向排放原则浓度(水污染物mg/L,大气污染物m/Nm3）原则名称及其代码CDNH3-NO2-特性污染物六、污染物指标状况表本次申请指标上年度环境记录指标项目环评批复总量上次许可证核准指标污染物名称排放浓度(水污染物gL,大气污染物mNm3)排放量（吨年）排放量(吨/年)排放量（吨/年)排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物/Nm3)排放量（吨年）CO3-NS2x特性污染物七、环保行政主管部门审核意见县(市、区)环保行政主管部门审核意见：经办人: 签发: 审核单位(盖章): 年 月 日设区市环保行政主管部门审核意见： 经办人: 签发: 审核单位（盖章）: 年 月 日
