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1、1. 何谓异常?应该做到而没有做到，不应该发生而发生，即维持活动发生了问题，实续比管制基准不好。发生异常时，应立刻进行异常分析。2. 异常管理的不合理现象2-1担当单位划分不当作异常分析与处理的单位，非由责任单位担当。常见的情形，是由品管或技术单位作原因分析，并下处理对策，然后责任单位实施，而责任单位则以应付的心态处理。2-2异常处理与改善混为一谈将异常问题以改善的想法分析，但收集的资料又不够，以致无法找到异常真因。 2-3异常反应单只由品管填发制程异常的发现好象只是品管单位的责任，与制造现场等其它单位无关。2-4未能掌握时效发生异常时须很快回复正常，故时效的掌握是很重要的，而且越快处理就越容
2、易处理。2-5找理由、找借口未依据事实。2-6未能追根究底只有找到源头根本原因，并采取有效对策，才有可能避免发生同样原因的异常。如原因为：作业人员将反应时间缩短为5。为什么会如此?须再深入调查以找出根本原因。2-7未追踪确认效果经异常处置后，没有进一步确认措施是否有效?2-8仅采治标措施没有进一步采取消除造成异常的根本原因之措施。2-9缺乏过程的记录异常分析时无法深入。3. 如何迅速反应异常?3-1明确管制点點檢項目-原因查核管制点管制項目-結果查核3-2窗体有明确的管制基准使窗体不是只有记录统计的功能，而且也能发挥管理的功能。3-3目视管理管理的结果与过程能透过看板、图、灯号、颜色. 等充份
3、显在化。3-4明确的异常反应处理制度3-5鼓励基层人员提问题基层人员若能提出问题，应多加赞赏。3-6培养部属数据观念3-7基层干部于下班前或后召集部属检讨当日的作业状况。4. 异常分析的概念正常過程下應有的實績結果即基準4-1过 程 结果 说 明 x某種預料之變化實際發生的實績y异常分析即在找偏离正常过程之变化的真因。4-2异常真因最多2-3个、通常为1个。4-3 著眼於使實績維持於應有的水準著眼於使實績達成改善目標基準5%基準不良率不良率 5%分析原因多分析原因少未成交件高抱怨率高達成率高為什麼異常未成交件抱 怨 率達 成 率為什麼4-4改善目標5. 异常分析的思考步骤什麼人、廠家、什麼機器
4、什麼單位、地區、什麼時間.什麼產品、項目、部位5-1以层别想法多角度说明异常现象例：异常是(1) 观察：三现K.K.D.层别想法推移圖、管制圖直方圖、柏拉圖(2) 统计手法：层别 5-2【异常现象】与【正常现象】比较，以找出两者间之差异特征。 5-3找出有关的变化即过程 (4M1E)中，新的或以往不同的作法。【變化】與【差異特徵】或【變化】與【異常現象】5-4将结合，以推演，并调查，最可能之根本原因。5-5查证以所收集的资料来证明原因是否合乎推理。例1：销售量降低了某公司销售部门主管于6/3接到总经理电话，指责5月份销售业绩显著降低了。该主管回想5月份所发生的事情：竞争厂家于5月中旬全面进行P
5、R工作，他曾建议总经理采取同样步骤，但被否决了。5/5北区营业所有2位销售员离职，他虽好几次催促人事单位补人，但到5/25才补足缺额。5/20南营所的一个销售员升为销售助理，他认为该销售员能力强，如此安排可强化南区的销售阵容。除了以上3点外，他想不出还有什么重大变化，于是，他下了个结论：5月份销售异常的原因为(1)竞争厂家进行PR，而公司未行动。(2)人员离职补充太慢。请问您同意经理的结论吗?为什么?6/4有个朋友A君于听完主管分析后，建议如下：(1) 作地区别推移图北區中區南區 3月 4月 5月 3月 4月 5月 3月 4月 5月A君问：区分南区与中区、北区的特点是什么?经理答：想不出来。(
6、2) 作南区5月份销售量推移图 5/17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31異常是5/26以後 (日) (日) (日) A君問：區分5/26以前與5/26以後的特點是什麼?經理答：還是想不出來。(3) 分別作南區各銷售員5月份推移圖從略各銷售員於5/26以後普遍下降，而非某幾個銷售員銷售量下降。由以上分析，請推演出5月份銷售量異常的最可能原因是什麼?理由如何?當然，下一步主管就須根據各位推演的最可能原因，繼續查證，以確定真因。為查證最可能的原，6/5該主管趕到南區營業所，對各銷售員進行個別談話，發現銷售員對新從銷售員升上來的銷售助理普遍不滿，於是
7、再深入分析探討如下：銷售量降低 WHY?銷售員發牢騷而不售貨WHY?銷售員對銷售助理懷恨WHY?銷售助理擺威風WHY?銷售助理奉令兼督導工作，但未明令通告。異常真因目前已經明確，您會建議該主管如何做好異常處置?例2：抱怨次數異常某大工程與電子公司在一次改組後，管理部門從意見箱中，發現當月份(4月)抱怨次數異常，課長分析如下：4月(1) 從抱怨項目層別比較3月 A B C D 其他 D A B C 其他事務用品、機器的抱怨次數異常調查：4月份有關事務用品、機器與以往沒有差別(雞蛋挑骨頭)。女秘書抱怨次數(2) 從人員層別3月份沒有女秘書抱怨，但4月份卻有1/5的女秘書抱怨，故異常是女秘書。(3)
8、 從地點層別抱怨的女秘書皆在同一所舊房子辦公。但並非在此房子的所有女秘書皆有怨言。有怨言的與無怨言的比較有怨言的皆由新房子遷入舊房子，或由大辦公室遷入小辦公室。女秘書認為地位降低而懷恨例3：不良率升高了某金屬加工廠，3/18領班甲發現A零件昨天的不良率大幅提高了，3/16以前該零件的不良率一向維持於1%以下；但3/17的不良率卻高達5%，且有增加的趨勢。請各位建議領班甲如何進行異常分析。建議：(1) 層別分類以明確那個不良項目異常，如尺寸不良異常。(2) 抽取少數樣品，比較良品與不良品的差異處必要時分解樣品作比較(個體)。(3) 將收集的數據劃成直方圖，並與異常前的直方圖比較(整體)。(4)
9、調查發生異常前4M1E有何變化。(5) 將變化與差異特徵結合，以推演最可能原因。(6) 查證。6. 異常分析正確的態度6-1分析者應有的態度(1) 客觀地自我檢討才會進步。l 找原因、非找藉口、理由。l 根據數據、事實，而非猜測、假設。(2) 鍥而不捨，追根究底5-WHY分析。(3) 不可為分析而分析。l 統計手法主要用於界定異常真象。l 可能原因的推演則須配合專業知識。6-2上司對異常應有的態度(1)異常解決重於責任追究l 若部屬於日常業務發生異常時能於過程徹底分析，並作再發防止；且屬於善意實施下的異常，最好不要太計較責任的追究。l 若部屬未進行上項活動，而發生同樣異常，則要嚴格追究責任。(
10、2)訓練部屬於邏輯思考步驟報告異常處理過程。7. 異常處置7-1何謂異常處理? 正 常 否NOO顯在化異常處置遂行結果YES穩定發揮實力7-2處置方式分為：(1) 應急措施消除異常現象，緊急應變，調整，為臨時性、治標。(2) 再發防止消除異常真因，使不重複發生治本。7-3應急措施的具體作法(1) 明確發生異常時的群體。(2) 將異常現象迅速通知有關單位，並要求其參與處理。(3) 對過程採取處置措施，使異常現象暫時控制而不再惡化。(4) 將異常群體選別，對不良品修理，調整或對人員作教育訓練。(5) 將處置內容記入異常報告書。7-4再發防止的具體作法針對異常真因進行下列動作； (1) 檢討相關標準
11、l 標準有否?標準明確否?答案若是否定，則增訂標準。l 標準遵守否?若遵守標準而結果又不好，則修改標準。l 標準了解否?若不了解則須教育標準。(2) 對策愚巧化若牽涉到要小心，注意、加強等因素，則儘量考慮愚巧法。(3) 再發防止防患未然l 橫向作水平展開l 縱向作源流管理l 使同樣原因的問題不但不會再在原發生單位重複發生，而且，整個企業皆不會重複發生；甚至，將最源頭因素消除。7-5愚巧法(1) 意義疏忽也不致造成不好結果，或外行人也不會做錯的方法。(2) 效果l 作業變輕鬆l 作業沒危險l 作業不靠技術l 作業不靠判斷(3) 方式l 接觸式利用產品(形狀、大小)與設定裝置是否接觸，以測知有無異
12、常。l 定數式利用實際動作次數與規定動作次數比較，以測知有無異常。l 動作的步驟式利用實際動作步驟與規定步驟比較，以測知有無異常。l 發生異常時可用”引起注意方式”，”停止運轉方式”與”區別不良品方式”。(4) 範圍l 顏色管理l 目視管理l 視、聽、嗅、觸等感官的應用l 治具l 自動化(5) 愚巧法例子：l 保險絲l 跳動路面l 駝峰路面l 平交道自動警示系統l 路面反光裝置l 螢光貼紙l 瓦斯臭味l 電梯載重管制l 電梯門未關妥無法啟動l 三極插頭插座l 以電眼或兩手同按開關保護沖床人員安全l 電線編號l 以顏色區別各種管路l 點檢表l 歸檔資料以顏色、符號區別 異常處理流程 作業實施管理圖 管理狀態 CHECK 找出異常 應急處理 QCC 調查、解析 班長原因判明原因不明 對策可能對策不可能異常報告書 對策 向上級請示對策 報告 調查分析 確認 原因判明原因不明 組長對策可能對策不可能 對策 向上級請示對策 報告課長 調查解析
