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1、二级综合医院评审原则（）实行细则关键条款职能分工及支撑材料第一章 医院功能任务1.1.2重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。1.1.2.1 （1）【】 职能分工 支撑材料重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作。可提供24小时急诊诊断服务（）。 （医务科负责）1.有承担本辖区常用病、多发病、某些疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力。院 办医务科人力资源部1、有关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院医疗机构诊断容许证、医院上一年度诊断病种登记表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称构造登记表2、现场查看（急诊科、防止
2、、保健、康复独立设置，科室设置文献）。3、重症医学床位及占总床位比例（医院文献）。4、医院提供24小时服务制度或规定、有关科室排班表。5、科室设置状况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症诊断。急诊科3.防止、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总床位2%。 医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。放射科、B超室、心电图【】符合“”，并 1、重症医学收治患者原则（收入、转出原则）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及登记表1.重症医学床位占医院总床位3%。医务科2.且符合重症评估原则患者30%。
3、医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。放射科、B超室【】符合“”，并 同B1.重症医学科床位占医院总床位5%医务科、ICU2.且符合重症评估原则患者40%医务科、ICU四、应急管理评审原则评审要点职能分工支撑材料1.4.3.2（2）【C】 编制各类应急预案。（）（医务科负责） 1.根据灾害易损性分析成果制定多种专题预案，明确应对不一样突发公共事件原则操作程序。医务科1、C1灾害脆弱性分析资料、有关专题应急预案和应急流程；各专题应急预案和操作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件总体预案和部门应急措施（含各部门分工、职责）。3、
4、节假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联络 等）2.制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反应行动程序。二甲办、各职能科室3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配置充足应急处理资源，波及人员、应急物资、应急通讯工具等。 总务科、各职能科室【B】符合“C”，并 医院应急预案手册编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。二甲办【A】符合“B”，并 分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善定期并及时修订总体预案和专题预案，持续完善。二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务
5、能力和资源（可选，县医院为必选）评审原则评审要点职能分工支撑材料1.6.4根据政府指令，接受都市三级医院对口支援医院，到达二级医院原则，应将“达标工作”任务作为院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。 1.6.4.1（3）【C】 C l资料：医院院长目旳责任状、医院年度工作筹划及受援实行方案，其中波及“达标工作安排；C2、C3：对口支援工作方案及有关工作记录、总结等。政府指令受援二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（）（医务科负责 ） 1、受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行详细方案
6、。院办2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 人力资源部3、有关人员熟悉实行方案有关内容。有关职能部门【B】符合“C”，并 1、年度医疗信息记录报表及年度对比分析汇报（常用病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）2：反应急诊服务能力资料（辐射范围、医护人员资质、排班状况）。用当年案例证明在如下二方面能有提高：医务科（1）承担县域内居民常用病、多发病、危急和某些疑难重症诊治任务，处理影响群众生产生活重大疾病能力有一定提高。 医务科（2）开展24小时持续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担寻常院前急救救治任务能力有一定提高。医务科【A】符合“B”，并A1资料
7、：受援工作总结及实现预定目旳有关案例。A2资料：年度医疗信息记录报表及年度对比分析汇报，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等记录指标。1.有数据及有关案例证明受援方案获得预定目旳。医务科2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术急救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理成果获得明显进步，其能力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审原则评审要点职能分工支撑材料2.3.4.2（4）【C】对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产
8、妇等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位。（） （医务科负责 ）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。医务科C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种急诊服务流程与服务时限规定。C2：急救绿色通道实行方案，急诊服务体系中有关部门（波及急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位阐明书；C3 各有关科室培训材料。2.急诊服务体系中有关部门（波及急诊科、
9、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，保证患者可以获得连贯、及时、有效救治。医务科、急诊科、急救站及有关科室3.急诊服务流程体系有关责任部门人员知晓履职规定。 急诊科、急救站及有关科室【B】符合“C”，并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。B1 详见第七章质量指标与服务时限；B2 关键质量；指标与服务时限培训与教导B3 医务科督查记录，持续改善措施与记录。1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个有关科室服务。医务科2.有培训与教导，措施贯彻到位。医务科3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改善措施。医务科【A】符合“B”，并 120
10、开通后救治病人状况（急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本）。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、急救站六、保障患者合法权益评审原则评审要点职能分工支撑材料2.6.1医院有有关制度保障患者及其家眷、授权委托人充足理解其权利。 2.6.1.1（5）【C】患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选用权利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。（） （医务科负责）1.有保障患者合法权益有关制度并得到贯彻。医务科、护理部1、保障患者合法权益有关制度；2、各科对制度有学习记录，查病历：多种谈话记录、告知书、治疗方案选用同意书、检查手术同意书等；3、现场提问
11、知晓率。2.医务人员尊重患者知情选用权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知同步，能提供不一样诊断方案。 各临床医技科室3.医务人员熟知并尊重患者合法权益。各临床医技科室【B】符合“C”，并 Bl查看知情风险告知执行状况（病历中体现告知内容）；B2 医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改告知、质量反馈单。1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员告知状况能充足理解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。医务科、护理部【A】符合“B”，并整改措施用于持续改善工作记录（PDCA）持续改善有成效。医务科七、投诉管理评审原则评审要点职能分工支撑材料2
12、.7.1贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行），实行“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1（6）【C】贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行），实行“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（） （医务科负总责）1.设置院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 等。院办、医疗部1、院长接待日制度，投诉管理措施，设置院长接待室、意见箱，公开投诉 。2、医院授权文献、投诉记录本。3.C3 资料：医疗安全教导培训及有关法律法规培训和考试资料、奖惩措施与记录；4.C4、C5 资料：医院投诉管理措
13、施（有处理时限规定）、处理流程、投诉调查与处理资料。2.设置专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教导培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科4.有投诉管理有关制度及明确处理流程。医务科5.有明确投诉处理时限并得到严格执行。 医务科【B】符合“C”，并1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度；2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施。3、督导检查记录：投诉管理部门定期对投诉案件分类及记录分析和总结，制定改善措施和有关部门改善清单。1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调处
14、置机制。医务科2.有配置完善录音录像设施投诉接待室。医务科3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。医务科【A】符合“B”，并 Al、2 资料：每季召开投诉事件讨论会记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提高PDCA案例。1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会，各科科主任均应参与通报会。 医务科2.职能部门对提出持续改善措施有成效评价记录。医务科第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份评审原则评审要点职能分工支撑材料3.1.2在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄、床号等两项查对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。3.1.2.1（7）【C】在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。（） （ 护理部负责）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认制度、措施和查对程序。查对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈说患者姓名。护理部Cl 资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料。C2 现场查看：有关人员对患者身份确认制度、查对程序执行状况；C3：医护人员对上述制度和流
