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1、儿科病人入院基本资料评估表科别 床号 住院号 诊断 姓名 性别 年龄 出生于 年 月 日病史陈述者 生活环境：人托 入学 家居 寄居入院方式：步行 抱入 扶行 卧位 坐位 车（一） 一般情况：神志：神志清 异常 发育：正常 异常 体检：T C P 次/分 R 次/分 Bp Kpa 体重 Kg 身高 cm 头围 cm 胸围 cm（二）生产史：第 胎 顺产 难产 足月 早产 出生月 出生体重 Kg （三）喂养情况 母乳 人工 混合 其它 （四）传染病史：无 麻疹 百日咳 流行性腮腺炎 水痘 其它 （五）心理状态：兴奋 平静 烦躁 紧张 焦虑 恐惧（六）卫生处置：洗澡 洗脚 洗头 更衣 剪指甲 （注
2、明：请在符合的项目上打“”，没有符合的项目可以不选择） 护士签名 东昌府人民医院儿科标准教育计划姓名 床号 住院号 诊断 病人教育计划教育日期教育对象指导护士效果评价病人家属了解掌握住院期间疾病的基本概念及发病原因常见症状常见治疗方案及药物副作用的观察如何配合医护观察病情合理膳食的选择及目的服药方法、时间及注意事项特殊检查和治疗的目的及配合时注意事项合理休息的目的和具体要求如何保护静脉血管疾病的预防(11) 心理护理的指导出院康复指导(1) 复查时间(2) 饮食指导(3) 观察病情出现哪些情况时立即就诊(4) 服药的注意事项(5) 预防接种指导(6) 自我保健知识 出院日期： 年 月 日东昌府人民医院儿科住院病人评估表姓名： 床号： 住院号： 诊断 时间项目生命体征T（）P（次/分）R（次/分）Bp（kPa）神志正常昏睡昏迷心理状态兴奋平静烦燥紧张恐惧饮食普食流质饮食半流质禁食症状体征神经系统生理反射肌张力病理反射循环系统心律心率水肿脱水呼吸系统呼吸音呼吸节律口周发绀鼻翼扇动三凹征皮肤粘膜弹性颜色总入量（ml）总出量（ml）其 它签 名
