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1、胸 痛胸痛是临床最常见的症状胸部疾病为主要原因少见由其他疾病引起常见原因：心血管疾病：冠心病心绞痛、心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄 心肌疾病心肌炎、心肌病 肺栓塞呼吸系统疾病：胸膜炎 自发性气胸 血胸 胸膜肿瘤 支气管炎 支气管肺癌消化系统疾病：食管炎 食管癌 食管裂孔疝 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死纵隔疾病：纵隔肿瘤 纵隔气肿 纵隔炎胸壁疾病：带状疱疹 肋间神经痛（炎） 多发性骨髓炎 急性白血病 皮炎、肌炎等胸痛是心血管疾病最常见、最主要的主诉。胸痛中心（Chest Pain Center CPC）是心血管疾病诊断和鉴别诊断中一个最重要、快速程序。心血管疾病时致死和致
2、残的首要原因：心血管疾病为列全球死因第一位心血管疾病为列发展中国家死因第一位心血管疾病是全球导致致残的首要原因心血管疾病死亡中冠心病占第一位中国冠心病事件发病率呈升高趋势冠心病心绞痛心肌缺血无症状心肌缺血缺血性心肌病心律失常冠心病猝死心绞痛症状特点：部位：主要在胸骨体上段，可波及心前区，范围有手掌大小，界限不清。可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或放射至颈、咽或下颌部。性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。诱因：发作常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生在劳力
3、或激动的当时，而不是在一天的劳累之后。典型的心绞痛常在相同的条件下重复发生。清晨发作是交感神经激活诱发心肌缺血发作的有意义的特诊。心绞痛症状特点： 持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，35分钟内缓解，发作间期完全无症状。不稳定心绞痛者可一天内多次发作。 缓解方式：休息或停止原来诱发症状的活动即可缓解；舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯片数分钟内可迅速缓解。心绞痛诊断： 胸痛发作时心电图是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法。 心绞痛发作时，绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，常反应心内膜下心肌缺血的ST段压低（=0.1mv），发作缓解后ST段恢复，有时出现一过性T波倒置，虽不如ST段
4、特异性强，但如与平时心电图比较有明显差别时，也有助于诊断心肌缺血发作。不稳定型心绞痛（UAP）的诊断： ACC/AHA有关UAP/NSTEMI治疗指南指出，UAP主要包括以下几种临床表现： 1 初发心绞痛：1个月内新近发生。 2 恶化心绞痛：3个月内（频率增加、时间延长、阈值降低）。 3 静息心绞痛：AP在静息时发生，持续时间延长，常在20min以上。不稳定型心绞痛（UAP）的危险分层： 1 病史：近48小时内有加重的缺血性胸痛发作。 2 胸痛性质：静息心绞痛20min. 3 临床体征或发现：第三心音、新的或加重的奔马律、左室功能不全（EF40%）二尖瓣返流、严重心律失常、低血压（SBP75岁
5、。 4 ECG变化：休息时胸痛ST段变化0.1MV：新出现束支阻滞；持续性室性心动过速。 5 肌钙蛋白监测：预测心脏不良事件方面，cTn阳性有较高的预测价值。变异性心绞痛是一种特殊类型的心绞痛，也常为静息状态下发作，伴有一过性ST段抬高，这多与冠状动脉痉挛有关，冠脉造影显示冠脉正常或有非闭塞性狭窄。对单纯冠脉痉挛药物治疗预后好，若合并冠脉固定狭窄病变者，预后欠佳。心肌梗塞的胸痛特点： 疼痛部位和性质与心绞痛相同； 诱因多不明显，常发生与安静时，清晨和夜间多发； 疼痛程度重，有恐惧和濒死感； 持续时间长，常30分钟； 休息和含服硝酸甘油不能缓解。心肌梗塞的不典型表现 少数患者无疼痛，一开始即表现
6、为休克、心律失常或急性心力衰竭； 部分患者疼痛位于上腹部，被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症； 部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误诊为骨关节痛。心肌梗塞的临床诊断 临床表现 心电图特点：ST段和T波动态演变，病理性Q出现。 血液中出现心肌坏死标志物： 心肌损伤标志物1：肌红蛋白，起病2小时内升高，12小时内达到高峰，24-48小时内恢复正常。在AMI发生后出现最早，敏感性很高，但特异性不强。 心肌损伤标志物2：肌钙蛋白，起病3-4小时升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。特异性高。持续时间长。 心肌损伤标志物3：肌
7、酸肌酶同功酶（CK-MB）起病4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常，对判断心肌坏死的敏感性和特异性大于90%。其增高的程度能比较准确地反映更死的范围，其高峰出现时间有助于判断溶栓治疗是否成功。但CK-MB并非心肌的特异酶谱，在骨骼肌损伤时也显著升高。应注意：尽管CK-MB、cTn诊断AMI的特异性、敏感性强，但也不是在AMI发作后马上就会升高呈阳性，血浆cTn的升高仍在ECG特异性变化后，所以不能单凭cTn是否阳性确诊AMI，更不可在ECG出现AMI典型的ST抬高，因等待cTn阳性而贻误血管再痛治疗（药物溶栓或急诊PTCA）。曾沿用多年的AMI心肌酶谱测定：CKASTLDH升高时间
8、AMI发病后610小时开始升高高峰时间12小时24小时23天恢复时间34天36天12周特异性和敏感性远不及上述的心肌坏死标志物，但对AMI诊断仍有参考价值。主动脉夹层主动脉夹层是主动脉内的血管经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随着血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，造成主动脉中层的解离。主动脉夹层是心血管系统的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。近年来发病例数有明显的增加。临床特点：为急性起病，突发剧烈的疼痛、休克、血压变化，和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。1、 心血管系统主动脉关闭不全和心衰心肌梗死心脏压塞2、 其他神经、呼吸、消化
9、、泌尿系统及四肢动脉均可受累。主动脉夹层特征性的症状：疼痛主动脉夹层疼痛的特点：1、 疼痛是主动脉夹层突出而有特征性的症状。约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。2、 疼痛的部位可提示撕裂口的部位：如前胸痛90%在升主动脉（颈、喉、颌或脸也可强烈提示升主动脉夹层），如肩胛间最痛90%以上在降主动脉（背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层）。3、 升主动脉破口破入心包腔导致心包压塞得胸痛。主动脉夹层的诊断：1、 心电图：如果主动脉夹层没有累及心包或冠状动脉造成心肌缺血时，一般没有特异性ST-T改变，在急性胸痛患者，心电图是作为与急性心肌梗死鉴别的重要手段。2、 X线胸部平片：胸片
10、可有主动脉增宽，约占主动脉夹层患者的81%90%，少见情况下还可见到上纵隔增宽，虽然没有特异性诊断价值，但可以提示需做进一步的检查。3、 超声心动图：可识别动脉的真、假腔，或者发现主动脉的内膜裂口下垂内膜片。优点是可在床旁检查，敏感性为59%85%，特异性为63%96%。4、 CT|、MRI及血管造影：具有决定性的诊断价值，敏感性和特异性可达到98%左右。心血管系统其他原因所致胸痛：1、 急性心包炎：心前区疼痛为主要症状，疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位而加重，疼痛位于胸骨区，可放射到颈部、左肩左臂及左肩胛骨，也可达上腹部，疼痛可呈压榨样，位于胸骨后，需与心肌梗死鉴别
11、。典型的体征是心包摩擦音。超声心动图可明确心包积液、病因诊断需要做心包腔穿刺及对心包积液的化验和病理检查。2、 心肌炎：风湿性心肌炎已不多见，病毒性心肌炎发病率显著增多。病毒性心肌炎者临床表现决定于心肌病变的广泛程度，轻重变异很大。轻者可完全没有症状，重者可发生猝死。胸痛也无特征性表现，强调的是：合并有心包受累的可以出现心电图ST段抬高，心肌严重受损时可以出现病理性Q波，血清CK-MB、cTnT和cTnI增高，需要与急性心肌梗死鉴别。心血管系统胸痛问诊要点：1、发病年龄：青壮年心肌炎、心肌病、心包炎、风湿性心瓣膜病40岁以上注意心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死3、 发病急缓4、 诱因5、 加重与
12、缓解的方式6、 胸痛特征：包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。7、 伴随症状：心悸、呼吸困难、头晕、黑蒙、晕厥、恶心、呕吐等其他各系统症状。1） 胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。2） 胸痛伴有呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3） 胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4） 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时，所见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5） 胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病，如反流性食管炎等。呼 吸 困 难呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，
13、严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律改变。呼吸困难病因：1、 呼吸系统疾病：气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病，膈运动障碍。2、 循环系统疾病：左心（或）右心衰竭，心包压塞，肺栓塞，原发性肺动脉高压3、 中毒：糖尿病酮症酸中毒，吗啡类药物中毒，有机磷杀虫剂中毒，氰化物中毒，亚硝酸盐中毒，急性一氧化碳中毒等4、 神经精神疾病：脑出血，脑外伤，脑肿瘤，脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起的呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔病。5、 血液病：常见于重读贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症等。呼吸困
14、难使临床上非常常见的临床表现，如何从对与呼吸困难的问诊和体格检查中确定相关疾病的诊断或者发现疾病诊断线索？肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起，临床分三类：1、吸气性呼吸困难：主要特点为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹症”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时可伴有干咳及高调吸气性喉鸣，常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。2、呼气性呼吸困难：主要特点为呼气费力，呼气缓慢，呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管痉挛或炎症所致，常见于慢性支气管炎（喘息性），慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，弥漫性泛支气管炎等。3混合性呼吸困难：主要表
