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1、姓名：王子辰 性别：男 年龄：15天 床号： 住院号：110967812012-7-1 15：00 儿内科首次病程记录患儿王子辰，男，15天。以“全身黄染3天。”为代主诉入院。患儿第2胎第1产 足月 剖宫产。出生时无窒息，哭声低，Aparg评分不详。3天前患儿无明显诱因出现全身黄染，由于症状较轻家人未给予重视。上述症状逐渐加重。呼吸不规则、腹泻。随急来我院，门诊以“新生儿高胆红素血症”收入我科。自病来精神差、饮食差、睡眠可、大小便正常。入院查体：T：37.4 P：140次/分 R：38次/分 Wt：3.2kg 发育正常，精神差，全身皮肤粘膜黄染、无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸
2、形，眼睑无水肿，巩膜黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好，面部及口周无紫绀，咽无红肿。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐潮。肝脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器正常。脊柱无畸形，生理弯曲存。双足六趾，四肢肌力及肌张力低。原始反射减弱，生理放射存在，病理反射未引出。辅检：血生化：TBIL：197.9umol/L DBIL:37.1 umol/L IBIL:160.8 umol/L TP:56.7g/L
3、GLO:16.4 g/L AST:43U/L GCT:62.9 U/L CHE:5844.1 U/L 。入院诊断：新生儿高胆红素血症。诊断依据：1、以“全身黄染3天。”为代主诉入院。2、依据症状、体征及血生化。鉴别诊断：新生儿缺血缺氧性脑病 依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查2、蓝光照射3、抗感染4、保护心肌5、对症处理。2012-7-1 20：00 今日查房，患儿无明显不适。T：37.0 无呕吐、腹泻等症状。大小便正常。查体：全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄疸，两肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐潮。肝脾肋缘下未触及
4、；肠鸣音减弱。双足六趾，四肢肌力及肌张力低。原始反射减弱，继续按原治疗方案治疗。观察病情变化及时处理。2012-7-2 04：00今日查房，患者神志清，精神差，T：37.8，大小便正常。查体：全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄疸，两肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐潮。肝脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音正常。双足六趾，四肢肌力及肌张力稍弱。原始反射正常，观察病情变化 对症处理。2012-7-2 16：00今日查房，一般情况可。无发热、腹泻等症状。查体：全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄疸，两肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率140次
5、/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐潮。肠鸣音正常。双足六趾，四肢肌力及肌张力稍弱。原始反射正常，现患儿家属要求转院治疗，给予办理出院手续。 2012-7-2 16:00 出院小结患者：王子辰，男，15天。 入院时间：2012-7-1出院时间：2012-7-2，住院天数：1天。入院情况：患者：王子辰，男，15天。以“全身黄染3天。”为代主诉入院。查体：T：37.4全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄疸，两肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐潮。肝脾肋缘下未触及；肠鸣音减弱。双足六趾，四肢肌力及肌张力低。原始反射减弱，余无异常。入院诊断：新生儿高胆红素血症。 治疗计划：1、完善相关检查2、蓝光照射3、抗感染4、保护心肌5、对症处理。 出院情况：患儿一般情况可，无发热、腹泻等症状。查体：全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄疸，两肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐潮。肝脾肋缘下未触及；肠鸣音正常。双足六趾，四肢肌力及肌张力正常。原始反射正常，余无异常。 出院诊断：新生儿高胆红素血症。 出院医嘱：1、注意保暖； 2、加强营养；3、转院继续治疗；
