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1、神经系统疾病诊断定性定位思路神经系统疾病诊断有三个步骤：1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路： 痛温觉传导路， 深感觉传导路。2.节段性感觉支配 3.周围性
2、感觉支配 4.髓内感觉传导的层次排列三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状： 1.感觉缺失：完全性感觉缺失：各种感觉全失。 分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。 2.感觉减退 刺激性症状：1. 感觉过敏 2. 感觉过度 3. 感觉异常 4. 疼痛四感觉障碍类型 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 脊髓型： 1.脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。 2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧
3、痛温觉障碍。 脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。 2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 内囊型：“三偏” 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。 运 动 系 统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成:下运动神经元；上运动神经元；锥体外系统； 小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理（随意运动神经通路）由上、下（两级）运动神经元组成。 运动中枢 上运动神经元（锥体束） 下运动神
4、经元二.临床表现肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。 1.肌力分级（级计分法） 度 完全瘫痪；度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；度 只能平移运动；度 能作抬高运动，不能对抗外力；度 能抵抗阻力运动； 度 正常肌力。2.瘫痪的性质 上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 肌 张 力 增 高 减 低腱 反 射 增 强 减弱或消失病理反射 有 无肌 萎 缩 无 明 显 3.瘫痪的形式 单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）.中枢性瘫痪 1.皮质型： 刺激性：对侧肢体杰克逊癫痫发作。 破坏性：（“单瘫”） 2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏
5、瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。 中脑： Weber综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 4.脊髓型： 无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。 高颈段(C1-4 ：四肢中枢性瘫 颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫 胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫 腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫 脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征） 同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪 5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴
6、肌束或肌纤维颤动。 6.前根型： 节段性弛缓性瘫， 常伴根痛和节段性感觉障碍。 7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。锥 体 外 系 统.解剖生理 .临床表现1. 旧纹状体病变 病变部位：黑质、苍白球。 表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。2.新纹状体病变 病变部位：尾状核、壳核。表现为： 肌张力减低，运动增多（不自主运动）。 小 脑 系 统.解剖生理 .小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。 1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。 2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精
7、细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。 反 射反射弧个组成部分：感受器传入神经元连络神经元传出神经元效应器 深反射（腱反射、肌牵张反射）： 1. 肱二头肌反射 （颈 5-6） 2. 肱三头肌反射 （颈 6-7） 3. 桡骨膜反射 （颈 5-8） 4. 膝反射 （腰 2-4） 5. 踝（跟腱）反射 （骶 1-2） 深反射减弱或消失： 周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） 神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静， 某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服） 深反射增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋
8、性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等） 浅反射：（皮肤、粘膜、角膜反射） 1. 腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12） 2. 提睾反射 （腰 1-2） 3. 肛门反射 （骶4-5）浅反射减弱或消失 中枢性或周围性瘫痪； 昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 病理反射： 指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。 1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义： 锥体束受损的重要体征（最重要）。 一岁以下婴儿则是正常的原
9、始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)： 1.颈强直； 2.克匿格（Kernig）征； 3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。 脑膜刺激征阳性： 脑膜炎，蛛网膜下腔出血； 颅 神 经 概述：1. 颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名。 2. 颅神经、属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核。 、 大脑 、 中脑 桥脑脑干 延髓 （主要支配头面部）3. 颅神经核多属双侧皮质延髓束(皮质核束)支配，唯核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元
10、（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。一. 嗅 神 经（）临床症状 嗅神经病变时，有以下两种症状： 1.嗅觉减退或消失见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。 2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变，精神病，皮质性癫痫。二. 视 神 经（）视觉传导路（要求掌握！）临床症状：1.视力及视野障碍： . 视神经 同侧 全盲 中 部 双颞侧 偏盲 .视交叉 外侧部 鼻侧 偏盲 .视 束 对侧 同向偏盲 .视辐射 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避） .枕叶(视中枢) 对侧 同向偏盲 （刺激性病变：视幻觉）2.视乳头异常： 视乳头水肿 颅内高压视神经萎缩 视神经炎三.动眼神经、滑车神经、外展神经临
11、床症状：主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。1、 眼球运动障碍和复视：.周围性眼肌瘫痪 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。 展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。.核性眼肌麻痹 见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。 中脑：Weber综合征 桥脑：Millard-Gubler综合征.核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（如多发性硬化）.核上性眼肌麻痹 病变部位：眼球侧视中枢。 额中回后部： a.刺激性病变： 向对侧偏斜 b.破坏性病变： 向同侧凝斜 脑桥展神经核旁：方向与相反2.瞳
12、孔改变： .瞳孔缩小（2.5mm）： 一侧性 Horner综合征（“三小”） 双侧性 桥脑出血（针尖样缩小） .瞳孔散大（5mm）反射改变： 动眼神经麻痹： 直接、间接光反射消失 视神经完全性损害： 直接消失，间接存在四. 三 叉 神 经（）临床症状：1.感觉障碍（面部）： 周围性呈神经干型支配 中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍）2.运动障碍： 咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进 五. 面 神 经（）临床症状：1.运动障碍（面瘫）： 周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前1/3味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变） 六. 听 神 经（） 临床症状：蜗神经损害 1.耳聋 神经性：蜗神经或耳蜗病变；
