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1、临床病理学讲义纲要目录1 绪论 22 免疫组织化学及其在病理学中的应用 43 生物信息学在病理学中的应用 104 呼吸系统临床病理学和分子生物学 105 纵隔(胸腺上皮性肿瘤)临床病理学和分子生物学 196 消化系统病理学和分子生物学（一） 237 消化系统(肝脏)病理学和分子生物学（二） 348 淋巴造血系统临床病理学和分子生物学 449 生殖系统临床病理学和分子生物学 5110 泌尿系统临床病理学和分子生物学 60现代临床病理学第一章 绪 论周 韧 随着医学的不断发展和临床获取活体组织技术的改进，临床病理学检查的范围巳远远超过原来只限于经典病理学的范畴，还包括现代病理学。它与临床医学的各个
2、分科都有密切关系，涉及整个临床医学；诸如外科学、内科学、皮肤病学、神经病学、肿瘤学、五官及口腔、放射医学等等。此外，病理科还承担了医院的尸体解剖、科研及教学等任务。经典病理学+现代病理学临床病理学的主要分支有：一、经典病理学；二、现代病理学一、经典病理学外科病理学(亦称诊断病理学)： 是应用形态学的观察方法，对活体组织进行检查，作出病理诊断，提供临床治疗和评价预后的可靠依据。它是病理学的一个重要分支，是一门解决临床诊断的应用病理学科。诊断细胞学：通常也被列入外科病理学的范围。1外科病理学是在获取活体组织基础上进行诊断的；是一种创伤性的诊断手段。具有以下特征： 11. 临床医师提出病理检查的要求
3、，本质上是病理科医师会诊。 常常是因临床医师,外科医师特别是内科医师，往往是在作了大量的其他临床检查，仍无法作出确切诊断时，才采用获取活体组织的方法。12.病理诊断是判断患者预后的重要指标之一 任何疾病的预后，主要决定于病变的性质和范围，肿瘤尤其如此。 术后标本的病理检查，确定肿瘤的性质、分化程度、生长方式、扩散范围等，不仅可以进一步提供有关术后治疗措施的参考依据，还可以评估患者的预后。13.病理诊断对提高临床各科医师的水平具有重要意义 病理检查不仅能对具体的患者提供最后的确切诊断，而且相关临床医师还可以通过病理诊断总结自己对疾病认识上的经验。从而不断提高诊断水平。 临床病理讨论（clinic
4、al pathological conference, CPC ）则是促进这一过程的最好形式之一。14临床各学科的研究、总结以及撰写论文等往往离不开病理学的资料。因此，病理学的资料是医院最宝贵的财富之一；病理学科的业务质量，直接关系到医院的诊疗水平。 2外科病理学的主要任务是为临床提供明确而可靠的诊断。但外科病理学与上述学科及其他的检验学科又有所不同：常作为最终的确切诊断。“金标准” 影象学科及同位素检查等只能提供一个大致的诊断意见：x摄片：同位素检查：一般的化验检查：一般来说，病理学诊断有下述几种类型：21明确或基本明确的病理诊断 对送检标本符合诊断要求及病变典型的病例，通常可作出明确的病理
5、诊断，这类病例占绝大多数。例如：淋巴结何杰金氏病(淋巴细胞消成型)；甲状腺乳头状癌；肺支气管扩张症伴脓肿形成等。 有时因送捡标本不甚理想、取材不当或病变不甚典型，或肿瘤分化程度较差，则病理医师只能对病变的性质作出原则性的判断，但难以作出进一步确切的说明。例如肉芽肿性炎时，在往无法确定该肉芽肿性炎是结核性还是非结核性或其他原因所致；有时即使能确定为癌或肉瘤，但无法确定其组织学类型。这类诊断对临床确定治疗方针同样具有指导意义，属基本明确的病理诊断。22有保留的及参考性的诊断 当送检标本诊断依据不完全时，因此难以确诊，这时在诊断前可冠以“考虑为”。 例如：淋巴结反应性增生十分活跃，与恶性淋巴瘤甚难区
6、别，但经综合分析后，以前者可能性为大，此时可诊断为“淋巴结淋巴组织增生活跃(考虑为淋巴结反应性增生)”。 有的疾病在形态上缺乏或较少特征性病变，必须结合临床表现及其他检查方能确诊，此时可诊断为“符合病”。这类情况最常用于皮肤的非肿瘤性疾病，如“皮肤病变可符合红斑性狼疮”等。 上述诊断只能作为临床的重要参考，不能认为是最后的诊断，必要时应由病理和临床医师共同研究后进一步确诊。 有时因取材部位不当(例如活检标本所取为坏死组织)或标本太小，或病变不典型但又无法排除时，可在诊断时冠以“疑为”、 “高度可疑”、 “提示可能”等字样，以便于临床医师考虑进一步的诊治措施。例如：胃镜钳取的活检组织中发现少数以
7、是而非的肿瘤细胞，虽经重切片或特殊染色仍不能得出最后结论时，可诊断为“胃粘膜内有可疑癌细胞浸润”，并建议必要时再检。又如病变中见到少量上皮样细胞，但未见典型的结核结节，可诊断为“疑为肉芽肿性炎”或“病变不能排除结核”等，并建议临床进一步作其他有关检查。23描述性诊断 如送检组织太小，无法观察病变，或送检组织的变化不足以作出任何疾病的诊断时，则只能作形态学的描述性诊断，如“小片浅表胃粘膜组织”、 “小片纤维组织伴粘液变性”等，24病理诊断的局限性 迄今为止，病理诊断仍是对疾病进行最后确切诊断的最可靠手段。“金标准” 临床各科医师对病理医师期望颇高，以为病理医师是“万能”的，只要有一点组织，在显微
8、镜下一看，就什么都能诊断了。 病理医师有时也过高地估计了形态学诊断的价值，认为身为病理医师应该什么问题都能解决，如果对某些病例不能作出诊断，似乎是水平不高的表现。 病理诊断（经典病理学）主要是根据送检标本的眼观特征和细胞、组织结构的形态变化来进行诊断，因此，当送检标本材料不足、不当，或病变不典型、缺乏特异性，或处于临界性病变状态等情况时，病理学的手段也同样不能作出确切的诊断，这就是病理诊断的局限性。3临床病理学的发展趋向：三段式诊断：形态学诊断+免疫学标记+分子诊断4外科病理学检查的一般程序 41主要程序如下：一、接收送检标本及病理检查申请单二、将送检标本按序编号、登记三、巨检 由病理医师检查
9、、描述并切取所需观察的组织块(即取材)四、技术室制作常规切片五、病理医师阅片并作镜下描述及诊断六、抄发诊断书并送有关科室七、留存的送检单进行诊断登记后，归档，定期装订，长期保存。蜡块及切片办按序及时归挡，长期保存。42病理报告的要求及标本、档案的保存421病理报告其内容包括如下：1患者一般情况及临床摘要 一般情况为患者姓名、性别、年龄、地址、病理号码、病历号码等。2肉眼观察 包括肉眼检查所得全部结果在内。并说明每一包埋组织取材部位的记录，如有照片或绘过的简图也应保存。3镜下描述4病理诊断 简短而明确。送捡多少标本，都应有相对应的病理诊断。5评论 常附于病理诊断之后，是对一些较复杂、较少见，或特
10、殊的病例，作为:（1.）病理诊断的补充（2.）分析总结（3.）对病理诊断的鉴别诊断意见（4.）提出支持病理诊断的要点（5.）预后有关形态学的说明（6.）附上与诊断有关的参考文献（7.）对临床进一步处理或治疗的建议（8.）若冰冻切片及穿刺活检与手术切除后石蜡切片诊断，或经免疫组化染色后的诊断有所差异时，应论述及加以说明解释。 422病理报告发出的时间 病理报告是直接发给负责送检的临床医师。常规的石蜡切片报告应在收到标本后第3-5天发出。 如要补切、加染或做其他特殊检查需延时发出报告，应以书面或电话等形式照会送检师。 冰冻活检报告应于收到标本后20分钟发出，可通过电话、电传或电脑网络等以最快的式传
11、输冰冻报告。423病理材料的保存 病理材料包括大体标本、玻片、石蜡组织块、病理送检单及报告记录、照片等。 这些病理材料的保存期限，在某些国家，如澳大利亚规定所有外科病理报告、组织切片、组织蜡块、有异常细胞的细胞涂片保存期最少为14年。没有异常细胞的涂片保存期为2年。 发出报告后的大体标本，有科研或教学价值的应装瓶保存；其余标本保留1个月后清理，对诊断有争议的病例除外。 病理的文字资料：年代久远的病理单制作为微缩胶片 玻片应长久保存。保存期至少在25年以上。 石蜡组织块应尽可能长久地保存。在有条件的单位，石蜡组织块应放置于4C恒温冷库内保存。 这些材料的保存一则是对病者及临床医师负责，便于重复检
12、查。 同一病人再次活检时，可将旧有的病理材料作对照，以便正确诊断并对病变的发展过程全面评价。 也是进行临床病理总结和科学研究的珍贵材料。 电子计算机的应用日渐普及，应建立病理数据管理系统，并使之成为医院管理信息系统的组成部分。以SNOMED码(医科标准命名)和ICD码(国际疾病分类)为主要代码贮存病理资料，并以文本方式处理和打印病理报告，使病理科的日常工作规范化。可用21种关键词组合快速检索病例，输出多种用途的报表，为临床病理及科研提供了极大的便利。二、现代病理学：分子病理学：免疫组织化学：免疫病理学：超微结构病理学：现代病理学：在经典病理学的基础上，采用现代辅助手段，提高病理诊断率。80-8
13、5% 90-95%三、现代临床病理学的一些常用方法(一)特殊染色1嗜银纤维染色 2黑色素染色 用以排除或确诊黑色素瘤 3胶原纤维染色 4粘液染色 5脂肪染色 6磷钨酸苏木素染色 7过碘酸雪夫试验(PAS)染色 8弹性纤维染色 9.细菌染色 (二)酶组织化学(三)免疫组织化学技术(四)应用电子显微镜辅助诊断 电镜的特点是能观察到细胞的微细结构，在外科病理学中有助于下列情况确诊：能观察到各种肌病(myoPa6ies)肌纤维内线粒体的畸形异态，以便诊断。从瘤细胞微绒毛形态及大小及其差异，可鉴别间皮瘤与腺癌，间皮瘤的瘤细胞绒毛多，细长而有分支，腺癌的癌细胞的绒毛较稀疏，较短而少分支，有时见绒毛微根(m
14、def)伸入脑浆浅层内。可见到实心的 神经内分泌性颗粒在细胞内而诊断神经内分泌性肿瘤。可检测到一些细胞内特殊结构或成分，如：勤gedl肌细胞内的酗rkck小体、黑色素细胞内的黑色素小体、内皮细胞的WeibelPahlde小体及腺泡状软组织肉瘤瘤细胞的含膜的结晶小体等，从而可确定细胞的成分及肿瘤的诊断。可见到分泌类因醇的肾上腺皮质或性腺肿瘤的瘤细胞内有大量光面内浆网及线粒体有管泡状崎，从而可确诊。可见到横纹肌肉瘤的瘤细胞有z带，平滑肌肉瘤的瘤细胞有致密斑及脑膜下明显的吞饮小泡，有助于诊断。而在癌细胞内可见到张力原纤维(ton06b；1s)或复合桥粒(c删Plex desmo删毗)，有助于鉴别。（五）分子生物学技术在外科病理学上的应用 近20年来分子生物学的飞速发展大大地推动了整个基础医学的前进，因而也逐渐地反映及应用到外科病理学上来，较早期已报道可从外科手术标本的组织块中抽提特定的DNA，因要将组织全部破坏，不能定位故不理想。经过不断的改进及探索，目前已能在经一般固定的石蜡切片内把特定的DNA显现出来，这是通过特定的探针在玻片上
