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1、K06农民专业合作社设立登记申请书（分支机构设立登记申请书）名 称： 敬 告1、请您认真阅读本表内容和有关注解事项。在申办登记过程中如有疑问，请您登录“北京工商”网站（）“网上办事”“登记注册”模块查询相关内容，或直接到工商部门现场咨询。2、提交申请前，请您了解相关法律、法规，确知所享有的权利和应承担的义务。3、请您如实反映情况，确保申请材料的真实性。4、本申请书的电子版可通过上述网址获取。5、本申请书请使用正楷字体手填或打印填写。选择手工填写的，请您使用蓝黑或黑色墨水，保持字迹工整，避免涂改。选择打印填写的，请您填好后使用A4纸打印，按申请书完整页码顺序装订成册。北京市工商行政管理局BEIJ
2、ING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE（2016第三版）郑 重 承 诺本人 作为 （农民专业合作社名称）的法定代表人，现接受全体设立人委托向登记机关提出合作社（分支机构）的设立申请，并就如下内容郑重承诺：1.如实向登记机关提交有关材料，反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。2.经营范围涉及照后审批事项的，在领取营业执照后，将及时到相关审批部门办理审批手续，在取得审批前不从事相关经营活动。需要开展未经登记的后置审批事项经营的，将在完成经营范围变更登记后，及时办理相应审批手续，未取得审批前不从事相关经营活动。不从事本市产业政策禁止和限制类
3、项目的经营活动。3.本人具有完全民事行为能力，且不存在法律法规规定的不得担任农民专业合作社法定代表人的情形。4.本合作社一经设立将自觉参加年度报告，依法主动公示信息，对报送和公示信息的真实性、及时性负责。5.本合作社一经设立将依法纳税，依法缴纳社会保险费，自觉履行法定统计义务，严格遵守有关法律法规的规定，诚实守信经营。法定代表人签字： 年 月 日 登记基本信息表名 称住所（经营场所）北京市 区（县） （门牌号） 生 产 经 营 地 省（区、市） 市 县 （门牌号） 法定代表人 （负责人）姓名移动电话业务范围成员出资总额 （元）申请副本数 份所从属合作社名称核算方式 独立核算 非独立核算注： 填
4、写住所（经营场所）时请列明详细地址，精确到门牌号或房间号，如“北京市XX区XX路（街）XX号XX室”。 生产经营地用于核实税源，请如实填写详细地址；如不填写，视为与住所一致。发生变化的，由合作社向税务主管机关申请变更。“所从属合作社名称”及“核算方式”仅分支机构填写。“核算方式”发生变化的，由合作社向税务主管机关申请变更。成 员 名 册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位、社会团体成员或： （名）所占比例： %注： 本页不够填的，可复印续填。 证件名称及号码：成员为自然人的，填写“居民身份证”及其号码；成员为单
5、位的，填写主体资格证书及其号码。 住所：农民专业合作社成员是自然人的住所为现住所，成员是企业、事业单位、社会团体或农民专业合作社的填写登记证书上载明的住所。 成员类型：填写农民成员、非农民成员和单位成员（企业、事业单位、社会团体或农民专业合作社）。成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章成员出资总额： （元）注： 本页不够填的，可复印续填。 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权、土地承包经营权及其他能够用货币估价并可以依法转让的非货币财产作价出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等，以土地承包经营
6、权作价出资的，填写土地承包经营权。 出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。 出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。理事长、理事信息表合作社全体成员在本表的盖章或签字视为对下列人员职务的确认。如下列人员的任职文件可另行提交，则无需合作社成员在本表盖章或签字。姓 名现 居 所职 务任职期限理事长全体合作社成员盖章（签字）：注： 本页不够填的，可复印续填。“职务”指理事长、副理事长、理事。“任职期限”按照章程规定填写。“全体合作社成员盖章（签字）”处，成员为自然人的，由股东签字；成员为非自然人的，加盖股东单位公
7、章。如可另行提交有关选举、聘用的证明文件，则不需在此页盖章（签字）。请在本页粘贴理事长、理事人员的身份证件复印件，如不够粘贴可复印使用。理事长、理事身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴） 理事长、理事身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）理事长、理事身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）住所（经营场所）使用证明名 称 住所（经营场所）北京市 区（县） （门牌号）产权人证明同意将上述地址提供给该合作社使用。产权人盖章（签字）： 年 月 日需 要证 明情 况上述住所产权人为 ，房屋用途为 。 特此证明。 证明单位公章：证明单位负责人签字： 年 月 日 注： 请在“住所（经营场所）”一栏列明详细地址，精确
8、到门牌号或房间号，如“北京市XX区XX路(街)XX号XX室”。 产权人为单位的，应在“产权人证明”一栏内加盖公章；产权人为自然人的，由产权人亲笔签字。同时需提交由产权人盖章或签字的房屋所有权证复印件。 若住所暂未取得房屋所有权证，可由有关部门在“需要证明情况”一栏盖章，视为对该房屋权属、用途合法性的确认。具体可出证的情况请参见投资办照通用指南及风险提示。财务负责人信息姓 名移动电话（身份证件复印件粘贴处）联系人信息姓 名移动电话（身份证件复印件粘贴处）合作社公共联系方式固定电话电子邮箱敬请留意： 财务负责人：一般由总会计师或财务总监担任，全面负责合作社的财务管理、会计核算与监督工作。发生变化的
9、，由合作社向税务主管机关申请变更。 联系人：负责本合作社与工商等部门的联系沟通，及时转达工商部门对企业传达的信息及相关的法律、法规、规章及政策性意见；向工商部门反映合作社的需求或意见。联系人凭本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本合作社有关信息。联系人应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。联系人一经确认应当保持相对稳定，发生变化的，可以在合作社申办变更登记时向登记机关进行备案。以上各项为必填项，请据实填写。核发营业执照情况发照人员签字发照日期 年 月 日领执照情况本人领取了执照正本一份，副本 份。签字： 年 月 日备 注一次性告知记录您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中的提示部分准备相应文件，此外，还应提交下列文件： 被委托人： 受理人： 年 月 日一次性告知记录您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中的提示部分准备相应文件，此外，还应提交下列文件：被委托人： 受理人： 年 月 日您提交的文件、证件还需要进一步修改或补充，请您按照第 号一次性告知单中的提示部分准备相应文件，此外，还应提交下列文件：被委托人： 受理人： 年 月 日
