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1、小卵泡周期不孕症的诊治研究作者：李惠梅单位：南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安 223300【摘要】目的：研究小卵泡周期不孕症的诊治。方法:对51个小卵泡周期不孕症患者先改善血供，后进行促排卵治疗。结果:本组患者51例，改善血供后，有5例妊娠。促排卵治疗后，又有29例妊娠。结论:阿司匹林和丹参可通过改善功能侧卵巢血供促进卵泡生长，但对卵泡似圆度无影响;克罗米芬既可促进卵泡生长发育，提高其形态质量，还可以改善功能侧卵巢血供;阶梯式治疗方案在不孕症治疗中有很高的成本效益比。 【关键词】 小卵泡周期;阿司匹林;促排卵治疗;阶梯式治疗方案Diagnosis and treatment for i
2、nfertility with small follicles cycleLI Huimei(The 1st Affiliated Hospital of Nanjing Medical University in Huai′an, Huai′an 223001, China)ABSTRACT Objective: To explore the diagnosis and treatment for infertility with small follicles cycle. Methods: A total of 51 infertile patients with
3、 small follicle cycle underwent blood supply improvement firstly, then ovulation induction treatment secondly. Results: After blood supply improvement, 5 cases were pregnant. And other 29 cases had pregnancy after ovulation induction treatment. Conclusions: Aspirin and Danshen can improve blood supp
4、ly, promote follicular growth in bilateral ovaries, but have no effect on follicle roundness. Clomiphene citrate not only can promote follicle growth and development, improve follicle morphology, but also can improve ovarian blood supply. Gradual treatment for infertility treatment has high costeffe
5、ctive rate, and deserves clinical application.KEY WORDS Small follicles cycle; Aspirin; Ovulation induction; Gradual treatment program小卵泡周期是异常卵泡周期其中一种表现，本文对我院生殖中心接诊的小卵泡周期不孕症51例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料选取南京医科大学附属淮安第一医院生殖中心淮安市第一人民医院生殖中心2008年1月2009年1月接诊的51例小卵泡周期不孕症患者，平均年龄(26.27±5.34)岁
6、，符合以下条件：(1)排卵正常，但连续观察卵泡每天生长缓慢，卵泡排卵时直径<17mm;输卵管正常;(2)排卵期功能侧卵巢可见卵巢动脉血流信号，呈连续低速，血流阻力指数(RI)>0.60;(3)黄体期孕酮水平<47nmol/L;(4)精液检查正常：每毫升超过2000万精子，向前活动力>50%，正常形态超过40%。1.2 方法1.2.1 仪器超声仪采用SIEMENS公司ACUSON Antares彩色多普勒血流显像仪，使用经阴道探头，探头频率59MHz。对促排卵治疗过程排卵初期阴道彩色多普勒超声(TVCD)观测功能侧卵巢动脉血流变化，在显示卵巢动脉彩色血流量明显处，用脉冲多
7、普勒显示其频谱。1.2.2 改善卵巢血供 从月经周期第5天起，口服阿司匹林和丹参片，阿司匹林每日1次，1次25mg,丹参1次3片，每天3次。月经周期第10天起卵泡监测并指导同房，排卵后7d测黄体期孕酮水平。1.2.3 促排卵治疗 改善卵巢血供治疗1个周期后，对仍未妊娠的患者，在下个月经周期进行促排卵治疗。在月经周期第5天起，口服克罗米芬(上海衡山药业有限公司生产，沪卫药准1997040 602)50100mg/d，连续5d，第8天加服戊酸雌二醇(补佳乐，广州先灵药业有限公司生产，国药准J20030089，注册H20070197)2mg，每天1次。在月经周期第10天起监测卵泡，优势卵泡达19mm
8、时，1次肌注HCG500010000IU，指导同房，排卵后7d测黄体期孕酮水平。1.2.4 监测指标 (1)血流动力学指标:功能侧卵巢动脉的收缩期峰值速度(Vmax)、舒张期谷值速度(Vmin)、RI=(Vmax-Vmin)/ Vmax。(2)卵泡形态指标:卵泡直径，卵泡似圆度(用MATLAB软件中的Image Processing Toolbox工具箱测定)。(3)卵泡质量指标：测黄体期孕酮水平，测量时间为排卵后第7日。1.3 统计学处理计量资料的比较采用t检验，检验水准α=0.05。2 结果2.1 改善卵巢血供后的结果51例患者治疗后，有5例妊娠，妊娠率9.8%;治疗前、后卵泡
9、似圆度、卵泡最大直径、黄体期孕酮水平和功能侧卵巢排卵前期阻力指数的比较见表1，卵泡似圆度无显著性差异(P>0.05)，卵泡最大直径、黄体期孕酮水平、功能侧卵巢排卵前期阻力指数差异均有统计学意义(P<0.050.01)。表1 改善卵巢血供前、后各指标的比较对治疗后妊娠的5例患者，治疗前、后卵泡似圆度、卵泡最大直径、黄体期孕酮水平和功能侧卵巢排卵前期阻力指数比较，见表2，卵泡似圆度无显著性差异(P>0.05);卵泡最大直径、黄体期孕酮水平、功能侧卵巢排卵前期阻力指数差异均有统计学意义(P均<0.01)。表2 5例治疗后妊娠患者改善卵巢血供前、后各指标的比较 (±
10、;s)2.2 促排卵治疗改善血供治疗后，仍未妊娠的46例患者再进行促排卵治疗后，有29例(56.9%)妊娠;治疗前、后的卵泡似圆度、卵泡最大直径、黄体期孕酮水平和功能侧卵巢排卵前期阻力指数的比较见表3，卵泡最大直径无显著性差异(P>0.05);卵泡似圆度、黄体期孕酮水平、功能侧卵巢排卵前期阻力指数差异均有统计学意义(P均<0.05)。表3 促排卵治疗前、后各指标的比较(±s)对治疗后妊娠的29例患者，治疗前、后的卵泡似圆度、卵泡最大直径、黄体期孕酮水平和功能侧卵巢排卵前期阻力指数比较见表4，治疗后各指标与治疗前相比，差异均有统计学意义(P均<0.01)。表4 2
11、9例治疗后妊娠患者促排卵治疗前、后各指标的比较 (±s)3 讨论3.1 卵泡的形态和质量对卵泡质量，临床上广泛使用黄体期孕酮水平来评价，其形态表现仅测量最大直径。国外已有研究，卵泡的形态越好，即似圆度值越接近1，卵母细胞减数分裂中，染色体正确分离的能力就越强1。目前，国内也开始有这方面的研究和文献报道2。3.2 克罗米芬对卵泡的生长与质量的影响克罗米芬与下丘脑的雌激素受体结合，在下丘脑产生一个低雌激素状态，导致FSH和LH分泌增加，促进卵泡生长发育和适时排出3。本研究中，用克罗米芬促排卵治疗后妊娠的患者，其卵泡似圆度、卵泡最大直径和黄体期孕酮水平均提高到正常值。 另外，本研究中用
12、克罗米芬促排卵治疗后的患者，功能侧卵巢动脉排卵前期的RI值明显下降，即功能侧血供明显改善，证实了文献4的研究结果，即克罗米芬对中枢神经系统有多种作用，包括引起血管舒缩，降低血流阻力。3.3 供血改善对卵泡生长的影响阿司匹林是一级抗血小板药物，可以明显降低血小板凝集度;丹参中的主要成分是丹参酮，可以起到活血化瘀的作用5。本研究中，患者服用阿司匹林与丹参后，功能侧卵巢动脉血管的RI值降低，反映出血流阻力降低，血供状况得到改善，从而间接的促进了卵泡的生长发育。值得注意的是，血供改善对卵泡的似圆度没有影响。3.4 阶梯式经验性治疗在目前的临床生殖领域，不考虑患者每个个体的实际情况，乱用促排卵治疗的情况
13、一定程度地存在。我院生殖中心对不明原因的不孕夫妇的治疗采用国际上正在逐渐推广的阶梯式经验性治疗策略6。这项策略的基础是，从低花费、低危险的干预开始(如改变生活方式、期待治疗、中药治疗等)，接下来向需要更多的资源、承担更多的风险的治疗方法过渡(如克罗米芬、克罗米芬加IUI，更进一步的促性腺激素注射加IUI或IVF)。阶梯式治疗的每一步上升依赖许多因素都要靠医生根据实际的具体情况加以综合考虑，在临床实践中有很高的成本效益比。【参考文献】 1Hodges CA,Hagan A,Jennings D,et al.Experimental evidence that changes in oocyte
14、growth influence meiotic chromososome segregationJ.Hum Reprod，2002，17:11711180.2 李惠梅.促排卵治疗中卵泡形态计量与分析J.实用妇产科杂志,2010,26(5):375376.3 张丽珠.临床生殖内分泌与不孕症M.第2版.北京:科学出版社,2006.496497.4 Jones GS,MoraesRuehsen M.Induction of ovulation with human gonadotropins and with clomipheneJ.Fertil Steril,1965,16:461.5 林建华,沈瑶.妊娠期易栓症的处理J.实用妇产科杂志,2009,25(3):142144.6 Jerome F,Strauss ,Robert L,et al.生殖内分泌学M.第5版. 北京:人民卫生出版社,2008.648.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
