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1、 病例讨论2012年7月19日 星期四 主持人：张汉相病例汇报者：骆佳 参与人员：肝胆麻醉科全体人员病例汇报患者刘敦苹，女，45岁，体重55Kg.因怀疑胰岛细胞瘤？胰头癌？拟行胰十二指肠切除术。继往高血压病史，未进行正规治疗。除CT提示胰头部占位外，无其它阳性病史。外科诊断考虑：无症状型胰岛细胞瘤麻醉过程 n 患者入室血压160/100mmHg，心率80次/分。其余无特殊。n 常规诱导插管（咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、维库溴胺）后，血压降至140/90，行右侧颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺。n 手术开始（9：30分）后，血压波动在150120/11070mmHg之间，通过加深麻醉深度和分次给予佩尔地
2、平基本能控制。n 当时考虑由于本身的高血压以及麻醉深度不够引起，未引起重视。n 手术开始后3小时（12：30），外科医生开始分离肿瘤组织，此时发现血压波动明显，最高时达180/120mmHg,而且通过原来的方法不能控制。n 仔细观察，发现血压的波动和外科医生操作密切相关。n 此时，我们应该如何处理和分析此例病人?n 立即与外科医生沟通，发现只要外科医生一碰肿瘤，血压剧升松开后血压回落至100/60mmHg 左右。于是，外科暂停手术，请泌尿科教授及主任会诊后都建议放弃手术，因肿瘤位于腹腔干，分离困难，极易损伤血管而大出血，但外科医生自己坚持继续手术。n 在外科医生讨论过程中，我们已经用上硝普钠，
3、并且快速注胶体2000ml，同时通知血库大量合血。n 手术继续进行，虽然用上了硝普钠但仍然波动明显最高时达200mmHg。n 此时可否使用酚妥拉明？n 16：30分，终于切除肿瘤，肿瘤切除后，血压降至120/80mmHg.n 无需用儿茶酚胺类升压药。n 术中共输注液体8690ml:代血浆2500ml,红细胞 2400ml,血浆2040ml,晶体1750ml. 出血2200ml CVP维持在1014 mmHg.n 术毕拔管回病房。n 最终冰冻结果提示：异位嗜咯细胞瘤。讨论：1.胰岛细胞瘤的患者的临床表现和实验室检查？2.该患者在手术中是否该高度怀疑存在嗜咯细胞瘤？3.嗜咯细胞瘤的病理生理？4.嗜
4、咯细胞瘤患者术前准备的要点？5.嗜咯细胞瘤患者麻醉的要点？6.已经怀疑嗜咯细胞瘤，是否有必要取活检后终止手术，待准备充分后再次手术？7.如果继续手术存在哪些风险，应该如何预防和处理？发言情况：骆佳：胰岛细胞瘤的患者的临床表现主要是有，Whipple三联征，血糖低于2.8mmol/L，患者在口服或静脉应用葡萄糖后症状缓解，可能出现低血糖诱发的儿茶酚胺释放症（心慌、出汗、心动过速、饥饿），神经性低血糖，脑组织缺乏葡萄糖（人格改变、精神错乱、昏迷）等临床表现。廖孝芸：内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化。肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主；肾上腺外的嗜铬细胞
5、瘤（除外主动脉旁嗜铬体）只产生去甲肾上腺素（因为去甲肾上腺素转变为肾上腺素，需要高浓度的皮质醇激活苯乙醇胺N-甲基转移酶，此条件只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具有此条件）阵发性高血压：为嗜铬细胞瘤特征性表现。基础代谢增高（但血清甲状腺激素与甲状腺摄131I率皆为正常）。糖代谢紊乱，肝糖原分解加速，胰岛素分泌受抑制，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿。龙迎曦：嗜咯细胞瘤患者术前准备事项主要包括几个方面：1）术前补液：长期高儿茶酚胺水平，外周血管收缩，血管床缩小，循环血量一般比正常减少20-50%，血液浓缩，血细胞比容及血红蛋白均有增加。2）术前用药：1.-受体阻滞剂:长效药物-酚苄明或哌唑嗪:主
6、要用于术前准备，控制高血压，解除末梢血管床的张力；短效药物-酚妥拉明：用于诊断嗜铬细胞瘤和控制突发高血压及危象；2 -受体阻滞剂:主要用于控制心动过速、心律失常等，并非需常规使用；只有在-受体阻滞剂发挥作用后，而 -受体处于相对兴奋，表现为心动过速或心律失常时才使用，如美托洛尔，短效的艾司洛尔，以循环功能稳定为标准）；且术前不用阿托品。2 -受体阻滞剂:主要用于控制心动过速、心律失常等，并非需常规使用。张琴琴：我认为嗜铬细胞瘤麻醉处理的要点术前准备是非常关键的部分，包括：应用受体阻滞剂 + 受体阻滞剂 ；其次是纠正可能存在的血容量不足。 2.术前药物准备，应根据嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺的类型
7、而定。郑贤军：嗜铬细胞瘤术前药物与类型有关：1)以分泌肾上腺素为主的病人，临床表现以心率增快为主，血压增高可不明显，术前准备应以受体阻滞药为主。2)以分泌去甲肾上腺素为主的病人，主要临床表现为血压增高，而心率增快不明显，个别病人还可表现为心率减慢，术前准备应以受体阻滞药为主。刘际童：对于嗜铬细胞瘤麻醉处理的要点补充一点，混合型的病人不但表现为血压增高，且表现心率增快，则术前不但要用受体阻滞药，而且还要用受体阻滞药。梅习平：我认为如果实在是在手术中才高度怀疑是嗜铬细胞瘤的患者，应该建议外科医生取活检，若是嗜铬细胞瘤应暂停手术，因为该类患者未能做好充分的术前准备，存在很大的风险，比如切除肿瘤过程中发生高血压危象，术中大出血 ，肿瘤切除后循环衰竭等急情况，危机患者生命。何明燕：我也认为该类患者应该慎重是否继续手术，虽然此例患者有惊无险，今后碰到此种患者该继续手术还是建议手术医生等待完善术前准备后再手术？因无法预知出血量，此例患者输入血液制品过多。张汉相：我认为通过今天的病例讨论，我们可以得到如下的总结和教训，对于年轻的高血压患者我们应该想到可能是继发性高血压：肾脏、肾上腺疾病、大血管的狭窄、甲状腺等内分泌疾病引起的，或者像此例患者存在异位的嗜咯细胞瘤。 记录人：郑贤军
