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1、上消化道出血诊治与病情评估 首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 上消化道出血指的是呕血、黑便、便血，这都是消化道出血，消化道出血指从发生在从口腔到肛门的任何部位的出血。 这种出血可以是显性的，也可以是隐性的，所谓显性的是指能看见的，比如说病人有呕血、黑便或者便血了，这是显性的。所谓隐性的就是看不出来是呕血还是黑便，但是做化验可以查出来大便出血，所以这是隐性的。 消化道出血可表现出来的是呕血、黑便、便血， 这是可以显现的。另外还有一种情况，呕吐出现的东西是咖啡样的，呕吐出来的东西有沉渣或者液体是咖啡样的，大便呈褐色或做化验的时候潜血阳性。 这边可以介绍一下什么是上消化道出血，从哪个地方开始分出
2、来是上消化道还是下消化道，上消化道是指屈氏 (Treitz) 韧带以上消化道，包括食管、胃十二指肠、胰和胆，如果做过胃肠吻合术后的上段空肠范围，也叫上消化道，所以这些个部位的出血就叫做上消化道出血。 上消化道出血就是指着屈氏 (Treitz) 韧带以上的这些部位的出血，上消化道出血在内科领域是常见的，有人统计过，急性上消化道出血约占内外科住院总数的 1 4 。一百个人住院内、外科里头有 1.4 的人是因为上消化道出血住院的，有的时候可以发生急性出血，甚至严重者于数分钟内出现休克，这是一种比较急的。 但是上消化道出血是可愈的，有 80 可愈， 20 患者可再次复发，病死率比较低，在过去来讲死亡率
3、大概在 8 13 7 。当然这里头也包括肝硬变、食道曲张的破裂出血，这种的死亡率比较高，溃疡病出血死亡率是很低的。 上消化道出血的常见原因，一个是胃、十二指肠溃疡，这个是常见的，应该说是在上消化道出血原因里头是占首位的，其次就是食管、胃底静脉曲张破裂，这是一般来讲仅次于溃疡病，下边急性胃黏膜病变，胃黏膜的损伤，胃癌，还有胆道出血，十二指肠裂孔疝，贲门撕裂，这些也可以是出血的原因，其他就是一些少见的病因也应该考虑到。上消化道出血的原因从消化道本身来讲，依次是胃、十二指肠溃疡，食管、胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变，胃癌，胆道出血，贲门撕裂，所以这些都是比较常见的。 除了上消化道出血消化道本身的原
4、因意外，还可以是全身疾病表现在消化道出血，比如说血液病，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，重症感染，发生 DIC ，可以表现出来，但是他不是消化道本身的问题，他是全身的原因，还有就是像风湿病引起的消化道出血， 出现消化道出血我们在诊断时候要考虑这么几个问题， 一个是要考虑确定是否为上消化道出血，比如说要是上消化道出血他应该有呕血、黑便（柏油便）、潜血阳性，另外这里头要除外假性呕血、假性黑便，一会咱们在后面还要讲，另外确定是否上消化道。 再有他的临床表现，失血性周围循环衰竭，可以有发热，消化道出血可以表现为有发热的，可以表现实验室检查，血常规出现血色素的降低，红细胞减少，甚至可以出现氮质血症。 另外
5、在诊断时候要考虑他的出血量，出血量可以根据临床表现来估计。另外，出血程度分级，活动性出血指征，是不是有再出血的危险因素，这都是临床应该考虑到的。另外要判断出血是否停止，在临床诊断思维要考虑到出血的可能病因，比如说通过病史及检查提供的线索，另外就是急诊内镜检查，现在常用的都是急诊胃镜了，还有选择性腹腔动脉造影，还有上消化道造影（钡餐），还有的时候比较原始的吞线检查，同位素检查，这些个都可以帮助寻找出血的原因，还有超声波（ B 超）的检查。 下面咱们就考虑确定是否为消化道出血，当然和明显的有呕血及黑便 ( 柏油便 ) ，便潜血阳性，这样考虑到是消化道出血，但是要需除外假性呕血、假性黑便，什么是假性
6、呕血、假性黑便，就是你吐出来的东西虽然是血，但不一定是消化道的。 比如说说常见的口、鼻、咽喉部出血，比如说鼻子出血，鼻子出血后从鼻后孔咽下去了，咽下去以后到胃里再吐出来，你从表面上看他是一个呕血，实际上不是消化道出血，这个是可以除外的，因为是呼吸道的出血，表现出来的是消化道的，所以这是一种假性的出现，是否是上消化道来的，还是鼻腔、口腔、咽腔部位的出血咽下去了，所以这种出血是一种假性的。 另外我们对呕血与咯血，应当鉴别，你这个出血是呕出来的还是咯出来的，这样咱应该鉴别，在临床上是非常有意义的，如果是呼吸道来的，咱应该是按呼吸道来治疗，如果是消化道来的，应该是按消化道来治疗，所以这是不一样的，所以
7、在临床上首先要区别开呼吸道来的还是消化道来的。 区别分几个方面，呕出来的血是暗红的，咯出来的血应该是鲜红的，这是一点，从颜色上，呕出来的血因为从胃出发，他往往混有食物，如果从呼吸道来的他可以夹杂一些痰或者是气泡；另外要做检查酸碱度的话，呕出来的血应该是酸性的，咯出来的血应该是碱性的；再有就是伴随症状，呕血的时候伴有恶性，咯血的时候常常伴有咳嗽；通过病史我们也可以问，他要是呕血，因为呕血是溃疡病多，他往往有消化道的病史，有反酸、嗳气、腹痛这些病史，如果要是咳血的话，他应该有呼吸道的病史，比如说有慢性咳嗽，有反复的出血的病史，比如说椎管扩扎，或者是有时候低烧的病史，可以有结核，所以他有呼吸道的病史
8、。 另外还有一种情况，到底这个黑便是因为出血的原因还是因为其他的原因，如果不是出血是其他的原因我们还可以叫做假性黑便，比如说这个人平时进食含铁的食物（如畜血液、猪肝等）；所以这样的话大便也可以是黑的，还有些情况比如说吃泻药，比如说铋剂，像丽珠得乐，像果胶铋，治胃病的，另外有些时候因为治疗贫血，吃血剂，另外有的人吃炭剂也可以出现的大便是黑的，但是这种黑便，就是铁剂也好就是一些药物也好，他这种颜色像是黑的，但是无光泽，便潜血试验阴性。就是说他不是出血。 另外鼻子出血或咯血时咽下较多可出现黑便，这样在平时要注意鉴别。 呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间，血液在胃的时
9、间长 血经胃酸作用形成正铁血红素，所以出血为咖啡色，时间短 - 出血为鲜红或暗红色。 如果血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，所以这个黑便就是常说的柏油便，应该有四个特点，大便是稀、粘、黑、亮四个特点，所以和刚才所说的铋剂、铁剂那种黑的颜色是不一样的，相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，虽然是上消化道出血，也可以表现大便呈红色或暗红色。 另外是确定是否为上消化道出血，还可以看上消化道出血以呕血 + 黑便，你可以呕出来，剩下的血往下走，经过肠道完了在下消化道出血，所以表现上消化道出血以呕血 + 黑便，如果是下消化道出血，表现血便为主。 还有一种情况就是说幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，可以无呕血，仅见黑便，这种情况是常见的，呕血 + 黑便是少见的，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，也可以出现黑便伴呕血。所以这种情况一定要区别开。
